徐文忠

（江西省永豐縣人民醫(yī)院兒科，江西永豐 331500）

原發(fā)性呼吸暫停多發(fā)生在胎齡＜34周或出生體重＜1750 g的早產(chǎn)兒，一般發(fā)生在出生后2～7 d，患兒除“不成熟”外并無(wú)其他疾病征象，體溫過(guò)高或過(guò)低、GFR、插胃管等均可誘發(fā)。原發(fā)性的往往預(yù)后良好，偶發(fā)的呼吸暫停只要給予適當(dāng)?shù)拇碳の?，均能恢?fù)呼吸。但呼吸暫停若反復(fù)發(fā)作易造成腦損害或猝死。常規(guī)使用興奮呼吸中樞藥物氨茶堿、枸櫞酸咖啡因、多沙普侖治療[1]，但由于患兒呼吸暫停的原發(fā)病理生理基礎(chǔ)持續(xù)存在甚至多次發(fā)作造成腦和其他臟器損傷，有時(shí)療效并不滿意。我科在氨茶堿治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用納洛酮早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停，取得很好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年1月～2008年10月收入住院的發(fā)生原發(fā)性呼吸暫停的早產(chǎn)兒共46例，均已完善各項(xiàng)檢查排除心肺病變、顱內(nèi)病變、低血糖、電解質(zhì)紊亂等疾病，隨機(jī)分為兩組?；純喝糠显l(fā)性呼吸暫停的診斷標(biāo)準(zhǔn)：呼吸暫停超過(guò)20 s，伴心動(dòng)過(guò)緩（≤100次/min）和（或）發(fā)紺，肌張力低下，并除外各種基礎(chǔ)疾病所致的繼發(fā)性呼吸暫停[2]。兩組在胎齡、性別、出生體重，首次原發(fā)性呼吸暫停發(fā)生時(shí)間上比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般情況比較

1.2 治療方法

所有病例均給予抗感染，維持正常體溫、血糖、電解質(zhì)，通暢氣道，糾正酸堿紊亂，供給足夠能量等治療，在首次發(fā)生呼吸停止后給予刺激，氨茶堿5 mg/kg用適量10%葡萄糖稀釋后，靜脈內(nèi)輸入，15～20 min內(nèi)完成，維持量 2.5 mg/kg，每12小時(shí)1次，靜脈內(nèi)給藥；治療組加用納洛酮，首次負(fù)荷量為0.1 mg/kg 靜注，隨后按 0.03～0.05 mg/（kg·h），靜脈泵入，持續(xù)6～8 h，每日總量不超過(guò)0.4mg/kg，和氨茶堿交替使用。兩組均連用3～5 d，呼吸暫停緩解后，可考慮停用。藥物無(wú)效的，可予持續(xù)正壓通氣（CPAP）；仍無(wú)效者，可予氣管內(nèi)插管，行機(jī)械通氣。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)

①顯效：用藥48 h內(nèi)原發(fā)性呼吸暫停停止發(fā)作；②有效：用藥72 h內(nèi)原發(fā)性呼吸暫停發(fā)作次數(shù)減少；③無(wú)效：用藥72 h后原發(fā)性呼吸暫停無(wú)減少或加重，需使用CPAP或機(jī)械通氣[3]。

2 結(jié)果

觀察組和對(duì)照組總有效率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2），治療過(guò)程中均未見(jiàn)明顯不良反應(yīng)。

表2 治療效果比較（例）

3 討論

早產(chǎn)兒胎齡越小，出生體重越輕，原發(fā)性呼吸暫停發(fā)病率越高。早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停發(fā)病率為20%～30%，極低出生體重兒發(fā)病率高達(dá)50%[1]。

早產(chǎn)兒神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)發(fā)育不完善是早期考慮較多的可能發(fā)病原因。因此提出了撫觸刺激，對(duì)癥給予氨茶堿刺激呼吸中樞興奮呼吸，無(wú)效時(shí)給氧及增加通氣的傳統(tǒng)治療方案。

隨著研究深入，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)：早產(chǎn)兒發(fā)生呼吸暫停時(shí)，機(jī)體處于低氧和酸中毒狀態(tài)，下丘腦釋放因子促使腺垂體釋放β-EP，血漿β-EP明顯高于未發(fā)生呼吸暫停者，以生后1～3 d較為顯著[4]，能引起明顯的呼吸抑制。β-EP有廣泛生物活性：可降低腦干對(duì)二氧化碳刺激的敏感性，抑制患兒通氣功能，使呼吸減慢，甚至呼吸暫停；能降低血壓、減慢心率，臟器血流灌注下降；促進(jìn)缺血性腦水腫的形成和發(fā)展。而呼吸暫停和臟器缺血使低氧和酸中毒加重，β-EP分泌又復(fù)增加，形成不良循環(huán)。

納洛酮是阿片受體拮抗劑，可自由快速通過(guò)血腦屏障，反饋抑制下丘腦垂體分泌內(nèi)源性阿片肽；拮抗和阻斷β-EP對(duì)呼吸循環(huán)及中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制作用，興奮呼吸，解除通氣抑制；增加心輸出量，提高平均動(dòng)脈壓，還具有抗凝、降低血黏度作用，增加腦缺血區(qū)血流量、減輕腦水腫；通過(guò)特異性阿片肽受體的有效拮抗而加速了外周血漿β-EP的分解，并與腦內(nèi)嗎啡受體結(jié)合，使β-EP失活；還具有非特異的非阿片受體作用：抗氧化；穩(wěn)定肝溶酶體膜，減少生物活性因子（如心肌抑制因子）的釋放；恢復(fù)膜泵Na＋-K＋-ATP酶功能；直接加強(qiáng)心臟腎上腺素β-受體的效應(yīng)；抑制花生四烯酸代謝，防止DIC的發(fā)生[5-6]。因此，納洛酮能有效降低血漿β-EP水平和生物活性，改善大腦和腦干等臟器供氧，阻斷缺氧繼發(fā)性腦及其他臟器損傷，穩(wěn)定機(jī)體內(nèi)環(huán)境，維護(hù)早產(chǎn)兒大腦發(fā)育成熟，從根本上消除呼吸暫停反復(fù)發(fā)作的病理生理基礎(chǔ)。

早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停發(fā)作總會(huì)引起內(nèi)分泌、代謝和臟器功能等一系列的平衡紊亂。傳統(tǒng)治療方案使用氨茶堿興奮呼吸，增加通氣，對(duì)其他各種不平衡因素的恢復(fù)只能依靠機(jī)體自身能力，較為被動(dòng)，而早產(chǎn)兒身體機(jī)能較差，恢復(fù)較為困難；而使用納洛酮?jiǎng)t能主動(dòng)的廣泛參與調(diào)整，使之向有益方向轉(zhuǎn)化，在早產(chǎn)兒自身能力不足的情況下，顯得更為有利。所以，聯(lián)用納洛酮氨茶堿治療早產(chǎn)兒原發(fā)性呼吸暫停，是傳統(tǒng)治療方案的發(fā)展和有益補(bǔ)充，值得深入探討。

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[2]金漢珍,黃德珉,官希吉.實(shí)用新生兒學(xué)[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:230-232.

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[4]張雪峰,童笑梅,葉鴻昌.β-EP在早產(chǎn)兒原發(fā)性原發(fā)性呼吸暫停發(fā)病中的應(yīng)用及納洛酮療效觀察[J].小兒急救醫(yī)學(xué),2004,11(6):376-377.

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