胡金梅，張 松，張厚興，鄒宇潔

（1.湖北省松滋市人民醫(yī)院內(nèi)科，湖北松滋 434200；2.武漢大學(xué)醫(yī)學(xué)院，湖北武漢 430071）

糖尿病患者一旦發(fā)生腎臟損害，出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿則病情難以逆轉(zhuǎn)，往往進(jìn)展至終末期腎衰竭。厄貝沙坦（ARB）具有治療糖尿病腎病的作用已經(jīng)得到多數(shù)研究的證實，但ARB的降壓作用帶來的腎臟獲益影響到ARB對糖尿病腎病作用的評價，本研究選擇血壓正常的糖尿病并早期腎病患者，在控制血糖的同時ARB治療，觀察其腎保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年2月～2008年12月確診的2型糖尿病伴腎病患者47例，病程2～8年。糖尿病診斷按照WHO標(biāo)準(zhǔn)。腎損害標(biāo)準(zhǔn)選擇早期腎病，尿清蛋白排泄率（UAE）30～300 mg/24 h。上述病例隨機(jī)分為治療組及對照組，治療組25例，男14例，女11例，年齡41～57歲；對照組22例，男10例，女12例，年齡47～58歲。兩組患者治療前年齡、性別、體重指數(shù)、空腹血糖、糖化血紅蛋白、24 h尿UAE定量比較，無顯著性差異（P＞0.05），有可比性。排除高血壓病、高脂血癥、肥胖患者、尿路感染及其他免疫性腎病患者。

1.2 方法

所有患者于入選前查腎B超、血糖、糖化血紅蛋白、尿清蛋白排泄率。

兩組在觀察期間均使用胰島素或格列喹酮，控制血糖及糖化血紅蛋白于正常范圍。治療組加用厄貝沙坦片150 mg，每日1次口服。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察時間3個月，于觀察開始后每周測空腹血糖及血壓，血壓取平均值，觀察結(jié)束前3 d每天查UAE 1次，共3次，取平均值進(jìn)行統(tǒng)計分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

本組入組47例，完成研究45例，淘汰2例（淘汰率為4.3%）；其中對照組1例、觀察組1例因失去聯(lián)系退出觀察。兩組治療前后血壓、UAE的變化見表1。

3 討論

微量清蛋白尿是臨床診斷糖尿病腎病的早期主要線索[1]，本文以UAE作為觀察指標(biāo)，在排除血壓、血糖的影響后對ARB的作用進(jìn)行觀察。結(jié)果表明，觀察組尿UAE明顯減少（P＜0.01），無尿蛋白增加的病例。對照組13例有輕度尿UAE增加，但無顯著性差異。觀察期間兩組血壓較治療前均下降不明顯（P＞0.05）。

表1 兩組治療前后血壓、UAE變化()

表1 兩組治療前后血壓、UAE變化()

與治療前比較，△P＜0.01

有研究表明，糖尿病時腎臟局部的血管緊張素Ⅱ表達(dá)是增高的，且患者腎局部組織中腎素-血管緊張素系統(tǒng)（RAS）的調(diào)節(jié)獨立于血漿RAS之外[2]。血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）作為RAS起主要作用的物質(zhì)，由血管緊張素Ⅰ（AngⅠ）經(jīng)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶轉(zhuǎn)換為AngⅡ，是其產(chǎn)生的主要途徑，也可由局部組織絲氨酸蛋白酶等非RAS途徑生成。

AngⅡ與特異變體結(jié)合后發(fā)揮生理作用，直接參與了腎臟的進(jìn)行性損害。腎臟主要的AngⅡ受體有AT1、AT2。AT1受體在腎臟表達(dá)尤為豐富，AngⅡ參與腎損害的作用主要與此型受體有關(guān)。AT1除了通過影響腎臟局部血液動力學(xué)、升高腎小球內(nèi)壓外，還是一種生長因子和促纖維化因子，不僅導(dǎo)致細(xì)胞肥大及細(xì)胞外基質(zhì)的積聚，還能促進(jìn)包括轉(zhuǎn)化生長因子-β1在內(nèi)的多種細(xì)胞因子的生成，導(dǎo)致腎臟肥大和腎臟纖維化。因此，阻抑AT1受體，將產(chǎn)生腎保護(hù)作用。AT2在組織中表達(dá)較少，其介導(dǎo)的作用與AT1相反，能夠使腎小球內(nèi)壓降低，抑制組織細(xì)胞肥大[3]。

由于AngⅡ造成腎損害絕大多數(shù)是通過AT1受體。ARB類藥物主要阻斷AT1受體，同時ARB也可阻斷非RAS途徑造成的AngⅡ。另外，ARB的腎保護(hù)作用部分還與減少腎組織上激活的核轉(zhuǎn)錄因子κB的表達(dá)，減少腎組織中單核-巨噬細(xì)胞浸潤有關(guān)[4]。雖然ARB和ACEA均有阻斷AngⅡ的作用，但其抑制環(huán)節(jié)不同，因EACI減少AngⅡ的生成，同時影響到AT1和AT2，不具有特異性。故理論上ARB對腎局部的AngⅡ的阻斷作用更好[5]。

動物實驗證明，低劑量的ARB在未明顯降低血壓時，可使腎小球的硬化率降低約50%，提示降低血壓對于改善腎小球的損害并非是必需的。因此，ARB的腎保護(hù)機(jī)制主要在其非血液動力學(xué)方面[6]。本文患者均為非高血壓者，且觀察期間患者血壓也無明顯降低。ARB仍有明顯的腎保護(hù)作用，也提示ARB的腎保護(hù)作用是獨立于其降壓作用之外的。

[1]魏鋒,張清華.微量白蛋白尿在糖尿病腎病、心血管病和早期動粥逐樣硬化中診斷及預(yù)測價值[J].醫(yī)學(xué)綜述,1996,2(12):667.

[2]蘇彥君,馬文秀,林球,等.Valsartan對糖尿病腎病腎保護(hù)作用的實驗研究[J].中國中西結(jié)合腎病雜志,2003,4(4):196.

[3]林善錟.糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制的研究進(jìn)展[J].中華內(nèi)科雜志,2001,40(11):782.

[4]熊燕.腎素-血管緊張素系統(tǒng)在糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制中的新認(rèn)識[J].中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志,2004,9(9):553.

[5]王正榮,張建平.血管緊張素Ⅱ受體及其拮抗劑研究進(jìn)展[J].心血管病學(xué)進(jìn)展,2002,23(2):69.

[6]Lewis EJ,Hunsicker LG,Bain RP,et al.The effect of angiotensin-coverting enzyme inhibition on diabetic nephropathy[J].N Engl J Med,1993,329(20):1456.