彭遠(yuǎn)強(qiáng)，溫寶泉，曾勝田，梁鑒添

（佛山市順德區(qū)中醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東佛山 528333）

本文采用回顧性研究方法，選取2004年1月～2008年6月我院所施行的外傷性顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)120例作為研究對(duì)象，旨在探討修補(bǔ)材料、患者年齡、骨瓣缺損大小、治療時(shí)機(jī)與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系，從而為臨床評(píng)估顱骨修補(bǔ)術(shù)后的預(yù)后提供重要的理論依據(jù)，為減少術(shù)后并發(fā)癥起到重要指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2004年1月～2008年6月我院120例行外傷性顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)病例，顱骨缺損原因均為腦外傷行去骨瓣減壓所致，所有患者愈后良好，生活可自理。其中，男74例，女46例；年齡 18～71歲，平均41.8歲；缺損部位：額部25例，額顳部47例，顳部32例，頂枕部16例；缺損面積：12 cm×12 cm～6 cm×4 cm，平均 54 cm2；修補(bǔ)手術(shù)距受傷 1.4個(gè)月～2.5年，平均5.1個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)時(shí)機(jī) 105例患者顱骨修補(bǔ)在傷后6個(gè)月內(nèi)進(jìn)行，15例患者在傷后6個(gè)月后進(jìn)行。

1.2.2 手術(shù)方法 大部分患者采用氣管插管全身麻醉，少數(shù)采用局麻加強(qiáng)化麻醉。常規(guī)消毒，沿原手術(shù)切口切開頭皮，頭皮夾止血，在暴露骨窗前應(yīng)先行水囊剝離，小心仔細(xì)的做硬膜外注射，使硬膜與帽狀腱膜或顳肌筋膜粘連部分變得水腫、疏松。切開皮膚后首先尋找到硬膜，沿硬腦膜外水腫、疏松的組織銳性分離，僅將硬膜或原擴(kuò)大修補(bǔ)的筋膜留下，充分暴露骨缺損區(qū)。用鈦釘或連接板將塑形好的修補(bǔ)材料或自體顱骨骨瓣（骨瓣在沸水中煮沸30 min滅菌）固定在缺損處，骨水泥及鈦網(wǎng)采取覆蓋法，自體骨瓣采用鑲嵌法。嚴(yán)密止血，腦膜層滲液處嚴(yán)密縫合，并將中央的硬膜層懸吊固定在修補(bǔ)材料上以減少死腔。術(shù)后常規(guī)頭皮下置引流管，逐層縫合頭皮，加壓包扎，24～48 h拔除引流管。

1.3 修補(bǔ)材料

1.3.1 自體顱骨骨瓣 為上次開顱手術(shù)取下的骨瓣，術(shù)后置于廣口瓶中，以95%醫(yī)用酒精浸泡，瓶口用蠟密封，置于陰涼處，術(shù)前取出，煮沸30min滅菌，每平方厘米鉆一直徑為3mm的孔。

1.3.2 硅膠 術(shù)前硅膠板經(jīng)甲醛溶液浸泡4 h，再用開水煮沸4 h，術(shù)中沿骨缺損緣切開骨膜并加以修整，將硅膠裁剪合適后，鑲嵌在骨缺損處，周邊用粗絲線固定在骨緣上，術(shù)畢應(yīng)分層縫合頭皮，適當(dāng)加壓包扎。

1.3.3 鈦網(wǎng) 修補(bǔ)材料選自美國(guó)Ostcomed公司產(chǎn)的鈦合金網(wǎng)，術(shù)前高溫消毒，備手術(shù)時(shí)用。

1.4 結(jié)果判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)后隨訪時(shí)間6個(gè)月～2年，平均1年。觀察患者術(shù)后有無(wú)皮下積液、感染，修補(bǔ)材料外露、松動(dòng)、變形塌陷，癲痛，顱內(nèi)血腫等情況，出現(xiàn)上述情況者列為術(shù)后并發(fā)癥組。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)學(xué)計(jì)分析，采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 修補(bǔ)材料與并發(fā)癥的關(guān)系

采用硅膠板及鈦合金修補(bǔ)材料，并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于自體顱骨骨瓣（P＜0.05）。 見表 1。

表1 修補(bǔ)材料對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率的影響

2.2 年齡對(duì)并發(fā)癥的影響

中青年組（18～55歲）并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于老年組（＞55歲）（P＜0.01）。見表 2。

表2 年齡對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率的影響

2.3 缺損面積對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率的影響

缺損面積較小者并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于缺損面積較大者（P＜0.01）。 見表 3。

表3 缺損面積對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率的影響

2.4 修補(bǔ)時(shí)機(jī)對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率的影響

早期手術(shù)（距受傷6個(gè)月內(nèi)）并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于晚期手術(shù)（距受傷6 個(gè)月以上）（P＜0.05），見表 4。

表4 修補(bǔ)時(shí)機(jī)對(duì)并發(fā)癥發(fā)生率的影響

3 討論

顱骨修補(bǔ)術(shù)是神經(jīng)外科常見的手術(shù)，其術(shù)后并發(fā)癥較多，常見的有頭皮下積液、顱內(nèi)血腫、癲痛、感染、修補(bǔ)材料外露、骨板變形或松動(dòng)等。通過(guò)上述資料分析，筆者認(rèn)為除術(shù)者的手術(shù)技巧對(duì)手術(shù)并發(fā)癥有重要影響外，顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率與修補(bǔ)材料、年齡、缺損面積及手術(shù)時(shí)機(jī)顯著相關(guān)。

本研究采用3種修補(bǔ)材料進(jìn)行手術(shù)，其中，硅膠優(yōu)點(diǎn)是裁剪、固定方便，不影響各種檢查，絕緣絕熱，外形滿意，可隨一定沖擊力，缺點(diǎn)是術(shù)前消毒較繁瑣，不易塑形、固定，組織相容性較鈦網(wǎng)及自體顱骨差，易引起排異反應(yīng)；鈦網(wǎng)優(yōu)點(diǎn)是組織相容性好，化學(xué)穩(wěn)定，不引起排異反應(yīng)，不致癌、致敏，抗沖擊力強(qiáng)，滅菌消毒不變形，X線透過(guò)好，不影響顱腦X線檢查，并且手術(shù)簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短，缺點(diǎn)是邊緣銳利，容易割破頭皮導(dǎo)致感染，塑形較為困難，且價(jià)格昂貴；自體顱骨具有組織親和性，修補(bǔ)后無(wú)組織排斥反應(yīng)，不易積液、感染，無(wú)需塑形面外形很好，修補(bǔ)后顱骨正常解剖結(jié)構(gòu)及生理功能得以恢復(fù)，可以與顱骨達(dá)到骨性愈合，且手術(shù)操作方便、價(jià)格低廉。但研究中發(fā)現(xiàn)自體顱骨修補(bǔ)患者出現(xiàn)并發(fā)癥比例明顯高于鈦合金組及硅膠組，尤以變形、塌陷、癲癇發(fā)作等并發(fā)癥為著，考慮發(fā)生原因如下，①自體顱骨植入前需要煮沸30 min滅菌，時(shí)間短達(dá)不到滅菌效果，容易引起術(shù)后感染，時(shí)間太長(zhǎng)容易使鈣流失，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松，植入后易被吸收，發(fā)生變形，或固定處欽釘松動(dòng)，導(dǎo)致骨瓣塌陷，壓迫腦組織，導(dǎo)致癲癇發(fā)作。②皮瓣-腦皮質(zhì)側(cè)支循環(huán)的破壞：患者去骨瓣減壓術(shù)后，因減壓需要，敞開硬膜，使頭皮與腦組織直接接觸，從而使皮瓣參與其覆蓋腦皮質(zhì)的供血，分離皮瓣植入顱骨后，因顱骨骨瓣較厚，使皮瓣與腦組織隔離，頭皮不能參與腦組織供血，造成該處腦組織血供減少，特別是顳葉及其周圍組織，對(duì)缺血、低氧和損傷極其敏感，容易發(fā)生癲癇。③埋藏骨瓣需另做切口，增加創(chuàng)傷及感染幾率。

許多研究表明，接受外科手術(shù)治療的老年人，其術(shù)后死亡率和并發(fā)癥的發(fā)生率均顯著高于中青年患者。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人重要生命器官出現(xiàn)退行性變化，無(wú)論應(yīng)激、代償、消化、吸收、修復(fù)、愈合及免疫等功能均較差。本研究發(fā)現(xiàn)，老年患者術(shù)后并發(fā)癥明顯多于中青年，尤其以感染、修補(bǔ)材料外露及變形比例明顯。分析其具體原因?yàn)槔夏昊颊哳^皮變薄，易出現(xiàn)修補(bǔ)材料刺破頭皮，導(dǎo)致修補(bǔ)材料外露的情況；老年患者常合并各種慢性疾病，營(yíng)養(yǎng)狀況較差，容易出現(xiàn)刀口愈合不良，也是導(dǎo)致修補(bǔ)材料外露的重要原因之一；老年患者機(jī)體免疫力下降，頭皮血運(yùn)較差，術(shù)后感染率增高；老年人由于甲狀旁腺激素等激素水平的改變影響骨代謝。因此，老年患者常伴有骨質(zhì)疏松、固定不牢固，術(shù)后易出現(xiàn)修補(bǔ)材料塌陷、松動(dòng)等情況，導(dǎo)致并發(fā)生癥的發(fā)生。

顱骨缺損越大，術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率越高。這是因?yàn)轱B骨缺損越大，需要切開的皮瓣也越大，對(duì)血運(yùn)的影響也越明顯，術(shù)后容易出現(xiàn)刀口愈合不良，導(dǎo)致修補(bǔ)材料外露、固定不牢、塑形欠佳或出現(xiàn)感染。缺損面積大，修補(bǔ)后易出現(xiàn)較大的皮下死腔或腦膜層分離時(shí)破裂致腦脊液滲出，而發(fā)生積液也是發(fā)生并發(fā)癥的重要原因。

顱骨缺損皮瓣松弛，顱內(nèi)容物可隨體位變化而經(jīng)常移位，大氣壓力可通過(guò)松弛的皮瓣作用于其下方，若骨缺損靠近硬腦膜，還可影響竇內(nèi)壓力，導(dǎo)致腦功能的紊亂，從而引起臨床神經(jīng)癥狀。顱骨缺損使患者顱內(nèi)動(dòng)脈的平均血流速度降低，如果顱骨缺損時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，缺損區(qū)局部腦組織受損加重，患側(cè)腦室可逐漸變形擴(kuò)張，從而造成器質(zhì)性損害。所以，在原切口愈合、顱內(nèi)壓恢復(fù)正常、減壓窗凹陷及傷情已趨穩(wěn)定之后盡早手術(shù)，可明顯減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。

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