姚 戈 ，袁 冶 ，肖 音 ，聶 琦 ，涂盛錦 ，張 紅

（1.武漢市醫(yī)療救治中心，湖北武漢 430023；2.華中科技大學(xué)同濟醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院，湖北武漢 430022）

國內(nèi)外對尿激酶治療分房性、包裹性胸腔積液的研究較多，但筆者通過長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，尿激酶對分房性、包裹性胸腔積液的療效有限，對已形成纖維板的包裹性積液幾乎無效。因此，筆者對早期結(jié)核性滲出性胸膜炎尚未形成分房包裹病例給予生理鹽水胸腔沖洗聯(lián)合尿激酶胸腔注射干預(yù)治療，療效滿意，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2002年7月～2008年7月住院患者187例，根據(jù)臨床表現(xiàn)、胸部CT、胸腔B超、PPD實驗、結(jié)核抗體、血沉、結(jié)核芯片、胸腔積液結(jié)核菌培養(yǎng)、胸腔積液檢查、抗結(jié)核治療有效等確診為結(jié)核性胸膜炎。自起病到入院開始治療時間≤2周，治療前B超提示無分房、包裹性胸腔積液，肺內(nèi)無結(jié)核活動病變，初治中等量以上積液的結(jié)核性滲出性胸膜炎。隨機分為兩組，治療組94例，男64例，女30例；年齡14～52歲，平均32.2歲；病程4～14 d，平均10.2 d。對照組93例，男62例，女 31 例；年齡 15～50 歲，平均 30.9 歲；病程 5～14 d，平均 9.8 d。兩組性別、年齡、病程及病情均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。兩組患者入院均做肝腎功能、血漿凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板檢查，嚴重肝腎功能不全及有出血傾向者不列為研究對象。

1.2 治療方法

兩組患者均給予3HRZS/6HR方案（H異煙肼、R利福平、Z吡嗪酰胺、S鏈霉素）加激素（強的松30 mg/d，頓服，每周減量5 mg，總療程6周），輔以肝泰樂0.2 g口服，tid，護肝。治療組病例在B超定位下，取定位點為穿刺點，囑患者取反坐位，常規(guī)消毒鋪巾，局麻下行胸腔穿刺抽液術(shù)，緩慢抽盡胸腔積液，再用生理鹽水反復(fù)沖洗胸腔，直至抽出胸腔積液肉眼外觀接近生理鹽水，最后用生理鹽水20 ml加尿激酶20萬U胸腔注射，注藥后囑患者轉(zhuǎn)動身體讓藥物在胸腔內(nèi)均勻分布，24 h后再在B超定位下緩慢抽盡胸腔積液，上述操作每周3次。對照組病例在B超定位下取定位點為穿刺點，囑患者取反坐位，常規(guī)消毒鋪巾，局麻下行傳統(tǒng)胸腔穿刺抽液術(shù)，術(shù)畢不用生理鹽水胸腔沖洗，亦不向胸腔內(nèi)注射尿激酶，胸腔穿刺操作每周3次。

1.3 胸膜厚度測量

B超下顯示液性暗區(qū)厚度＜0.5 cm（采用反坐位觀察，取液性暗區(qū)最厚處測量），停止胸腔穿刺抽液。3個月后行CT檢查，先行層厚10 mm的常規(guī)掃描，再選擇胸膜最厚部位行層厚2 mm的薄層掃描，采用局部放大觀察，測量胸膜厚度。9個月療程完成后，再行CT檢查，同樣先行層厚10 mm的常規(guī)掃描，再選擇胸膜最厚部位行層厚2 mm的薄層掃描，采用局部放大觀察，測量胸膜厚度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組胸腔積液完全吸收時間、胸膜厚度的比較

見表 1。

表1 兩組治療情況對比（）

表1 兩組治療情況對比（）

2.2 兩組VC治療前后的比較

治療組和對照組接受治療前肺活量（VC）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），治療9個月后VC比較，有顯著性差異（P＜0.01）。 見表 2。

表2 治療組和對照組VC治療前后的比較（，ml）

表2 治療組和對照組VC治療前后的比較（，ml）

2.3 兩組胸腔積液沉渣結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率的比較

治療組胸腔積液沉渣結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率42.55%，對照組胸腔積液沉渣結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率27.96%（χ2=4.36，P＜0.05）。見表3。

表3 治療組和對照組胸腔積液沉渣結(jié)核菌培養(yǎng)陽性率的比較[n（%）]

2.4 不良反應(yīng)

治療組有5例注藥后出現(xiàn)一過性低熱；2例注藥后自感胸部不適或輕微胸痛，未處理，自行緩解；2例胸腔積液由草黃色變?yōu)榈t色，此外未見其他不良反應(yīng)。治療組患者治療前后出凝血時間、血漿凝血酶原時間（PT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）測定，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討論

結(jié)核性胸膜炎目前發(fā)病率較高，如果治療不當(dāng)，將會形成胸膜增厚，進而影響肺功能，約54%的結(jié)核性胸膜炎患者出現(xiàn)彌漫性胸膜增厚，而胸膜增厚是影響肺功能的獨特危險因素[1]。國內(nèi)外對尿激酶治療分房性、包裹性胸腔積液的研究較多，但筆者通過長期臨床觀察發(fā)現(xiàn)，尿激酶對分房性、包裹性胸腔積液的療效有限，對已形成纖維板的包裹性積液，幾乎無效。有文獻報道，胸腔積液形成不超過6周、胸膜未發(fā)生廣泛粘連，分隔時效果較好[2]。從理論上講，顯然是沉積于胸膜的纖維蛋白尚未發(fā)生纖維化時效果才可能較好。因此，筆者對早期結(jié)核性滲出性胸膜炎，尚未形成分房、包裹病例，給予生理鹽水胸腔沖洗聯(lián)合尿激酶胸腔注射干預(yù)，取得了滿意療效。

結(jié)核性滲出性胸膜炎由結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物刺激胸膜引起，由于胸膜充血腫脹，毛細血管通透性增高，滲液增多，加上胸膜上皮細胞變性或纖維化，影響了胸腔滲液的吸收，形成胸腔積液[3-4]。胸液中含有大量的纖維蛋白，如果治療不及時，胸液中的纖維蛋白將沉積于胸膜，形成“纖維素苔”，纖維蛋白進而充當(dāng)炎癥細胞的趨化物，引發(fā)成纖維細胞的黏附和增殖，產(chǎn)生膠原蛋白和黏多糖等，使胸膜發(fā)生纖維化增殖，導(dǎo)致胸膜增厚、粘連甚至包裹性積液。以上病理過程說明胸液中的纖維蛋白是胸膜發(fā)生纖維化，形成增厚、粘連的物質(zhì)基礎(chǔ)。丁東等[5]認為，纖維蛋白在胸膜肥厚、粘連的過程中起到始動和加劇的作用，沒有纖維蛋白，就沒有胸膜纖維化增殖的物質(zhì)基礎(chǔ)，能夠降解纖維蛋白的藥物必然能夠減輕胸膜纖維化增殖，尿激酶是纖溶酶原激活物，它通過激活纖溶酶原使之轉(zhuǎn)變?yōu)槔w溶酶，從而降解纖維蛋白。1989年Moulton等[6]首次用尿激酶治療胸腔積液。文獻報道，胸膜腔內(nèi)注入尿激酶后胸腔積液中的纖溶酶活性顯著增強，纖維蛋白降解產(chǎn)物顯著增多，顯示纖溶活動確實增加[7]。

生理鹽水胸腔內(nèi)沖洗可使胸腔積液稀釋，纖維蛋白、膠原蛋白、黏多糖、各種細菌、壞死物質(zhì)、毒素及炎性介質(zhì)等濃度下降，纖維蛋白不易沉積和機化，減少炎癥反應(yīng)及對胸膜的局部刺激，達到預(yù)防纖維膜形成和胸膜粘連的作用，有利于積液的吸收和抽吸。生理鹽水胸腔沖洗后再注入尿激酶可使尿激酶更好地發(fā)揮其溶解纖維蛋白的作用。本組資料顯示，治療組積液完全吸收時間較對照組縮短，胸膜增厚程度較對照組輕，肺功能恢復(fù)程度優(yōu)于對照組。治療組胸腔積液離心后取沉渣行結(jié)核菌培養(yǎng)，陽性率高于對照組。考慮這是由于尿激酶激活纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶，水解纖維蛋白，從而使包裹在其中的結(jié)核菌釋放到胸腔積液中，從而提高了檢出率，為臨床醫(yī)師回顧性診斷提供了有力的證據(jù)。此方法簡單，療效明顯，藥品價格低廉，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]Epler GR,Mcloud TC,Gaensler EA,et al.Prevalence and incidence of benign asbestos hydrothorax in a working population[J].JAMA,1982,24:617-622.

[2]Pollack JS,Passik CS.Intrapleural urokinase in the treatment of loculated pleural effusions[J].Chear,1994,105(6):868-873.

[3]穆魁津,何權(quán)瀛.胸膜疾病[M].北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社,1994:97-99.

[4]李博濤,王丹,鄒翠杰.尿激酶胸腔內(nèi)注入治療結(jié)核性胸膜炎68例臨床體會[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥,2009,16(11):94.

[5]丁東,鄧群益,張懷嶺,等.胸膜腔內(nèi)注入尿激酶預(yù)防結(jié)核性滲出性胸膜炎所致胸膜增厚和包裹性積液的研究[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2001,24(1):32-34.

[6]Moulton JS,Moore PT,Mencini PA.Treatment of loculated pleural effusions with transcatheter intracavitary urokinase[J].Am J Roentgenol,1989,153(5):941-945.

[7]Bouros D,Schiza S,Patsourakis G,et al.Intrapleural streptokinase versus urokinase in the treatment of complicated parapneymonic effusions[J].Am J Respir Crit Care Med,1997,155(2):294-295.