師 彬，王吉榮，孫國(guó)棟，吳清波

激素性股骨頭壞死（steraid induced arascular necrosis of fenoral head，SANFH）是髖關(guān)節(jié)的多發(fā)病，也是骨科疾病中的難治頑癥之一，隨著激素的廣泛應(yīng)用，其發(fā)病率逐年增高。目前，臨床上多采用手術(shù)及介入的方法進(jìn)行治療，但預(yù)后不理想，致殘率較高，而且該病的發(fā)病機(jī)制尚不清楚。筆者以家兔為受試對(duì)象，模擬臨床應(yīng)用激素（CS）后導(dǎo)致的一系列病理變化的動(dòng)物模型，以觀察中藥制劑“仙鹿活骨丸”防治CS所致SANFH的作用，闡明其作用機(jī)制，為臨床提供現(xiàn)代科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物及分組 普通級(jí)健康家兔40只，雌雄各半，體重 2.0～2.5 kg，由山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中心提供（許可證號(hào)：魯實(shí)動(dòng)管第08146號(hào)）。40只家兔適應(yīng)性喂養(yǎng)1周，隨機(jī)分為空白對(duì)照組、SANFH模型組及仙鹿活骨丸高、中、低劑量組共5組，每組8只，全部動(dòng)物在同等環(huán)境條件下單籠飼養(yǎng)。

1.2 藥物組成及加工 仙鹿活骨丸主要成分：仙靈脾、鹿角膠、龜板、丹參、三七、當(dāng)歸、山甲、骨碎補(bǔ)等。對(duì)當(dāng)歸、川芎等含有揮發(fā)油、水溶性成分和脂溶性成分，先提取揮發(fā)油，再水提醇沉；對(duì)含水溶性成分的伸筋草、仙靈脾、雞血藤等進(jìn)行水提處理；丹參、骨碎補(bǔ)、制南星等既含有水溶性成分，又含有脂溶性成分，為了減少服藥量，故進(jìn)行水提醇沉處理；山甲、地龍、全蝎、鹿角膠、血竭、三七、生龍骨、生牡蠣、煅自然銅、炒黃瓜籽等貴重藥品和有效成分不宜用常規(guī)方法提取，直接超微粉碎成微粉。最后將以上成分制成水丸。將水丸100 g溶入500 ml蒸餾水中，制成20%混懸液，密封保存，服用時(shí)搖勻。

1.3 動(dòng)物造模及給藥 參照文獻(xiàn)[1]的造模方法，仙鹿活骨丸3個(gè)劑量組和SANFH模型組家兔臀部肌肉注射醋酸潑尼松龍8 mg/kg，2次/周；空白對(duì)照組家兔臀部肌肉注射等體積0.9%氯化鈉注射液，2次/周，連續(xù)注射6周，全部動(dòng)物預(yù)防注射青霉素8萬(wàn)U/kg、慶大霉素4萬(wàn)U/只，2次/周，預(yù)防感染。仙鹿活骨丸高、中、低劑量組分別灌服仙鹿活骨丸混懸液（山東省醫(yī)學(xué)科學(xué)院藥物研究所提供）10.0、5.0、2.5 ml/kg，1 次/d，SANFH 模型組和空白對(duì)照組均灌服蒸餾水10 ml/kg，1次/d，連續(xù)8周。稱體重1次/周，觀察動(dòng)物精神、活動(dòng)、皮重、飲水及排尿排便情況，第8周處死全部動(dòng)物。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 組織病理學(xué)觀察 第8周處死動(dòng)物，取出股骨頭，觀察股骨頭的外形、質(zhì)地、色澤等，用中性甲醛溶液固定，硝酸脫鈣，系列酒精脫水，石蠟包埋切片，切片厚度5～7 μm，HE染色。光鏡觀察各組骨小梁、骨細(xì)胞、髓腔脂肪細(xì)胞及股骨頭血管的變化，計(jì)算空骨陷窩，求空骨陷窩數(shù)。

1.4.2 血液流變學(xué)及血脂檢測(cè) 5組動(dòng)物于處死前空腹心臟采血。心前區(qū)備皮、消毒、鋪無(wú)菌巾，緊貼胸骨左緣第4、5肋間觸摸到心臟搏動(dòng)最明顯處，用一次性注射器垂直進(jìn)針，每只家兔抽取10 ml心臟血。取5 ml血迅速置于肝素抗凝管混勻，3 h內(nèi)用LBY-N6B型全自動(dòng)模塊式血液流變儀測(cè)定全血粘度、血漿粘度和紅細(xì)胞聚集指數(shù)。取血3 ml，不加抗凝劑，待血清析出后，采用自動(dòng)生化分析儀，酶聯(lián)法測(cè)血清總膽固醇（TCH）和甘油三酯（TG）。試劑盒由武漢亞法生物制品公司提供。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS11.5for windows軟件統(tǒng)計(jì)處理，統(tǒng)計(jì)方法采用單因素方差分析（one-way ANOVA）,檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 股骨頭組織病理變化 空白對(duì)照組和仙鹿活骨丸各劑量組家兔股骨頭外形、色澤無(wú)明顯變化，空白對(duì)照組股骨頭骨質(zhì)堅(jiān)硬，不宜剖開(kāi)切鑿。SANFH模型組股骨頭表面顏色較暗，表面塌陷，骨質(zhì)松脆，易于剖開(kāi)切鑿。仙鹿活骨丸各劑量組股骨頭比模型組稍堅(jiān)硬，相對(duì)易于剖開(kāi)切鑿。

光鏡觀察空白對(duì)照組骨小梁排列規(guī)則整齊，致密飽滿，骨細(xì)胞清晰可見(jiàn)，核較大，位于中央，髓腔增生活躍，造血細(xì)胞豐富，空缺骨陷窩數(shù)12.3%。SANFH模型組股骨頭皮質(zhì)變薄，軟骨下骨小梁稀疏萎縮，部分有斷裂現(xiàn)象，多數(shù)骨細(xì)胞變性壞死，核偏于一側(cè)，髓腔內(nèi)脂肪細(xì)胞增多增大，生血細(xì)胞減少，空骨陷窩計(jì)數(shù)28.3%，與空白對(duì)照組有非常顯著性差異（P<0.01）。仙鹿活骨丸低劑量組骨小梁較為飽滿，排列較不規(guī)則，骨細(xì)胞少部分正常，髓腔內(nèi)造血細(xì)胞比模型組多，有較多脂肪細(xì)胞，空骨陷窩計(jì)數(shù)21.3%。仙鹿活骨丸中劑量組股骨頭軟骨下骨小梁較為飽滿，排列規(guī)則，骨小梁中可見(jiàn)到骨細(xì)胞核，骨細(xì)胞部分正常，髓腔內(nèi)造血細(xì)胞較多，脂肪細(xì)胞較多，但空骨陷窩數(shù)明顯減少，計(jì)數(shù)為18.7%。仙鹿活骨丸高劑量組股骨頭軟骨下骨小梁飽滿，排列規(guī)則整齊，無(wú)斷裂；骨小梁種骨細(xì)胞核清晰可見(jiàn)，位于中央，骨細(xì)胞基本正常；髓腔內(nèi)造血細(xì)胞增多，無(wú)明顯脂肪滴；骨小梁周沿梭形成骨細(xì)胞數(shù)量增加，空骨陷窩數(shù)明顯減少，計(jì)數(shù)為15.5%，與空白對(duì)照組基本接近。仙鹿活骨丸各劑量組空骨陷窩數(shù)均明顯低于模型組（P<0.05），隨劑量增加空骨陷窩數(shù)明顯減少，組間比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。

2.2 血液流變學(xué)檢測(cè)結(jié)果 模型組與空白對(duì)照組比較，各項(xiàng)指標(biāo)均高（P<0.01）。仙鹿活骨丸各劑量治療組與模型組比較，各項(xiàng)指標(biāo)均低（P<0.01）。各治療組間比較，高劑量組明顯低（P<0.05）。見(jiàn)表1。

表1 各組家兔血液流變學(xué)指標(biāo)（±s）

表1 各組家兔血液流變學(xué)指標(biāo)（±s）

組別 高切 中切 低切 血漿粘度 紅細(xì)胞聚集指數(shù)空白對(duì)照組 2.91±0.24 3.74±0.25 9.43±0.10 2.37±0.46 4.80±0.48造模組 4.72±0.73 6.54±0.31 15.22±0.75 3.59±0.14 6.29±1.02高劑量組 2.64±0.29 3.92±0.54 10.21±0.82 2.09±0.24 4.57±0.35中劑量組 3.44±0.20 4.17±0.15 11.48±1.57 2.34±0.33 5.55±0.61低劑量組 3.52±0.24 5.56±0.14 11.52±2.47 2.62±0.34 5.74±0.47

2.3 血脂檢測(cè)結(jié)果 模型組與對(duì)照組比較，血脂指標(biāo)均高（P<0.01）。仙鹿活骨丸各治療組與模型組比較，血脂指標(biāo)均低（P<0.01）。各治療組間比較，高劑量組明顯降低（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 各組家兔血脂指標(biāo)（±s，mmol/L）

表2 各組家兔血脂指標(biāo)（±s，mmol/L）

組別 總膽固醇 甘油三酯空白對(duì)照組 1.49±0.40 0.89±0.14造模組 4.76±0.87 3.83±0.85高劑量組 1.87±0.27 1.28±0.49中劑量組 2.25±0.34 1.46±0.27低劑量組 3.38±0.65 3.12±0.36

3 討論

股骨頭缺血性壞死在骨科中比較常見(jiàn)，并且被公認(rèn)為難治之癥。確切病因不十分清楚，是該病治療難度大的主要因素。從發(fā)病因素看，目前有激素性、減壓性、酒精性、創(chuàng)傷性、血紅蛋白病變性等多種因素。另外，還與血液流變學(xué)改變，氧自由基代謝紊亂，體內(nèi)微量元素含量改變及血尿酸增高等因素有關(guān)。其發(fā)病機(jī)制有脂肪栓塞、骨內(nèi)高壓及靜脈瘀滯、骨細(xì)胞脂肪沉積、微血管損傷、骨質(zhì)疏松等多種學(xué)說(shuō)。就SANFH而言，股骨頭骨細(xì)胞脂肪代謝紊亂，血液流變學(xué)改變，能影響上述因素，已被大多數(shù)學(xué)者接受[2]。短期大劑量運(yùn)用激素，可引起體內(nèi)高脂血癥，血液呈高凝狀態(tài)，從而導(dǎo)致股骨頭骨內(nèi)微循環(huán)障礙，骨細(xì)胞因缺血缺氧而發(fā)生壞死[3]。長(zhǎng)期或大劑量使用激素，同樣導(dǎo)致血液呈高凝狀態(tài)，股骨頭內(nèi)血流緩慢，血細(xì)胞、血小板聚集，在局部形成微血栓，造成局部骨組織缺血壞死[4]。

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“壞死”屬氣滯血瘀所致，腎虛、氣虛、血虛和血瘀是造成股骨頭壞死的關(guān)鍵[5]。根據(jù)中醫(yī)“腎主骨生髓”、“腎實(shí)骨有生氣，瘀去新骨生”的理論，仙鹿活骨丸選用仙靈脾、鹿角膠、丹參、龜板、三七、當(dāng)歸、山甲、骨碎補(bǔ)、伸筋草、雞血藤、血竭、生龍骨、生牡蠣、煅自然銅等為主要藥物，具有補(bǔ)腎壯骨、活血化瘀、祛風(fēng)勝濕、通絡(luò)鎮(zhèn)痛的作用，通過(guò)臨床觀察，該藥對(duì)股骨頭缺血性壞死有較好的治療效果。

本文結(jié)果表明，仙鹿活骨丸能明顯降低血粘度，使血液高粘滯狀態(tài)得到明顯改善，降低了血清膽固醇和甘油三酯水平，減輕了高脂血癥的程度，表明在對(duì)抗和治療激素性股骨頭缺血性壞死時(shí)血液流變和生化的改變方面，仙鹿活骨丸具有顯著的效果。光鏡觀察顯示，仙鹿活骨丸能明顯降低骨細(xì)胞壞死、骨小梁變細(xì)和髓內(nèi)脂肪細(xì)胞肥大的病變程度，空缺骨陷窩數(shù)接近或達(dá)到正常水平，表明仙鹿活骨丸具有改善骨組織缺血狀況，有效防治股骨頭壞死。綜上所述，其作用機(jī)制為：改善血液高粘滯狀態(tài)，降低骨內(nèi)壓，改善股骨頭微循環(huán)，扭轉(zhuǎn)其缺血狀態(tài)；降低高血脂，減少脂肪栓子形成，改善股骨頭血供；增強(qiáng)骨細(xì)胞活力，預(yù)防細(xì)胞內(nèi)脂肪異常堆積，防止和減輕骨細(xì)胞壞死；提高成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)骨基質(zhì)生成。

[1]賀西京，毛履真，王坤正，等.腎上腺糖皮質(zhì)激素引起股骨頭缺血性壞死的機(jī)制實(shí)驗(yàn)研究.中華骨科雜志，1992，12（6）:440-442.

[2]肖正權(quán).股骨頭壞死病學(xué).北京：人民軍醫(yī)出版社，2007.68-70.

[3]Felson DT,Anderson J.Across-study evaluation of association between sterioid dose and bolus steroids and avascular necrosis of bone[J].Lancet,1997(1):902.

[4]Jones JP.Intravascular coagulation and osteonecrosis[J].Clin Orthop,1992,277:41.

[5]張業(yè)濤，張曉亮.愈骨丹配合小針刀治療股骨頭無(wú)菌性壞死.山東中醫(yī)雜志，2000，9(1)：22.