徐 偉

不斷迅速增長的醫(yī)療費(fèi)用日益成為各國財(cái)政的沉重負(fù)擔(dān),并成為世界性難題,對醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的控制已經(jīng)成為各國學(xué)者研究的熱點(diǎn)。各國學(xué)者從供方、需方雙方分析,紛紛提出符合本國國情的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制和策略。對于需方的費(fèi)用控制研究比較著名的是1974年美國政府委托蘭德公司進(jìn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)驗(yàn)。研究表明,增加患者的自付比例能抑制需方對醫(yī)療服務(wù)的需求。針對供方的費(fèi)用控制機(jī)制研究,國外研究的比較多。美國耶魯大學(xué)的學(xué)者提出了按病種付費(fèi)(DRGs),激勵供方的降低成本策略①Hsiao W C,Dunn D.The Impact of DRG Payment on New Jersey.Inquiry,1987(24)。Evans R.G.(l974)指出醫(yī)生有誘導(dǎo)需方過度需求的動機(jī),政府應(yīng)該制定嚴(yán)格的制度來約束醫(yī)生的行為②Evens R G.Supllier-induced Demand:Some Empirical Evidence and Implications//Perlman ed.The Economics of Health and Medical Care,Macmillan London,1974。我國的學(xué)者也在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制方面做了很多貢獻(xiàn)。郭永松、胡蘇云從需方分析了提高自付比例、實(shí)行醫(yī)療分級付費(fèi)等方面可以控制需方的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用③郭永松.社會醫(yī)療保險(xiǎn)中需方制約的研究.中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2004(9);胡蘇云.醫(yī)療保險(xiǎn)中的道德風(fēng)險(xiǎn)分析.中國衛(wèi)生資源,2000(3)。陳永升則從供方的角度來控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用,指出在制度上應(yīng)該創(chuàng)新、分配上應(yīng)該合理、付費(fèi)方式應(yīng)該科學(xué)④陳永升.醫(yī)療保險(xiǎn)中醫(yī)療供方道德風(fēng)險(xiǎn)行為分析.新疆財(cái)經(jīng)學(xué)院學(xué)報(bào),2002(4)。孟慶躍、張亞東,馬劍指出醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式對于費(fèi)用控制的重要性⑤孟慶躍.醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革對費(fèi)用控制的影響分析.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2002(9);張亞東,馬劍.控制醫(yī)療費(fèi)用的主體與方式.衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究,2003(11)。金春林、蘇紅、林楓等對醫(yī)療費(fèi)用的增長、醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的方式做了大量的比較,指出政府在控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用方面應(yīng)該發(fā)揮重要作用⑥金春林.控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的策略重點(diǎn)應(yīng)著眼于宏觀層面.中國衛(wèi)生資源,2000(06);蘇紅.醫(yī)療費(fèi)用控制及相關(guān)問題研究.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào),2005(07);林楓.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用補(bǔ)償.中國社會保障,2007(3);胡洋.政府控制醫(yī)療費(fèi)用增長的政策研究.醫(yī)學(xué)與社會,2007(10)。廖淑蓉等⑦廖淑蓉.借鑒管理式醫(yī)療突破醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制難點(diǎn).中國發(fā)展觀察,2007(5),吳曉峰等⑧吳曉峰.德國醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革.國外醫(yī)學(xué)·衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊,2000(3),王勤等⑨王勤.新加坡的醫(yī)療保障制度.當(dāng)代亞太,2001(3),湯曉莉等○10湯曉莉.英國國家衛(wèi)生服務(wù)制度的起源及幾次重大改革.中國衛(wèi)生資源,2001,6,郭靜 、王鴻勇等○11郭靜,王鴻勇.日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的借鑒.國外醫(yī)學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)分冊,2006,23(6)分別對美國、德國 、新加坡、英國、日本等國的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制進(jìn)行了研究,指出這些國家的先進(jìn)做法,包括加強(qiáng)對醫(yī)院、個人的控制措施,制定健康法等。

上述文獻(xiàn)資料雖然對國外的制度有比較詳細(xì)的介紹,但是結(jié)合我國出現(xiàn)的具體問題而有針對性地借鑒國外經(jīng)驗(yàn)的研究很少。因此,本文將運(yùn)用制度比較的方法,從我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的現(xiàn)狀及其控制機(jī)制和存在的問題著手,結(jié)合國外醫(yī)療保險(xiǎn)制度中的相關(guān)做法,有針對性地學(xué)習(xí)外國先進(jìn)經(jīng)驗(yàn),最后得到有益的啟示和借鑒。

我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的現(xiàn)狀及其控制機(jī)制

1.我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的現(xiàn)狀

表1 1997—2005年我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出和累計(jì)結(jié)余情況

表1顯示了1997—2005年醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入、支出和累計(jì)結(jié)余情況。從表1中我們可以看出,我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支均保持增長的趨勢,保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余亦呈遞增趨勢。但分析保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余的原因,我們就可以發(fā)現(xiàn)問題,在累計(jì)基金中,其中困難或者破產(chǎn)企業(yè)的退休員工的一次性繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的比例逐步增大,從而導(dǎo)致了假性結(jié)余現(xiàn)象。也就是說,困難或者破產(chǎn)企業(yè)的退休員工可以憑一次繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用享受十年、十五年甚至更多年的醫(yī)療保障。由此看來,我國醫(yī)療保險(xiǎn)基金能否在醫(yī)療需求不斷上漲的情況下依然保持收支平衡很讓人擔(dān)憂。

2.目前我國供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制

(1)供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制。在醫(yī)療服務(wù)過程中,供方即醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生,是醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用支出的源頭,對供方的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制主要通過公共管制和內(nèi)部激勵來完成。公共管制是政府、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)采取措施來保障醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡,抑制醫(yī)療費(fèi)用增長,主要包括投入控制、價(jià)格控制、對醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用的審核和監(jiān)督等;內(nèi)部激勵主要是醫(yī)保部門采取一定的方式來引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高效率,控制成本,主要通過醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的支付方式,比如現(xiàn)行的支付方式可以分為預(yù)付制和后付制,主要有按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)、工資制、總額預(yù)付制、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按服務(wù)單元付費(fèi)、以資源為基礎(chǔ)的相對價(jià)值標(biāo)準(zhǔn)制等。

(2)我國供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制現(xiàn)狀。1998年以后,我國醫(yī)療費(fèi)用控制的重點(diǎn)從需方轉(zhuǎn)向了供方,并且向全面控制醫(yī)療成本深化。具體來看,我國供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制措施主要包括:第一,國家調(diào)整了衛(wèi)生資源的配置,加大對農(nóng)村社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入,強(qiáng)調(diào)醫(yī)療資源的下放;第二,先后采取了藥品降價(jià)政策、藥品集中招標(biāo)采購政策、對藥品進(jìn)行指導(dǎo)性定價(jià)等措施,抑制藥品費(fèi)用過快增長,取得了一定的成效;第三,建立對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用審核和監(jiān)測系統(tǒng),規(guī)范和監(jiān)督其醫(yī)療行為,如支付預(yù)留額度;最后,在供方支付方式上,我國多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)采用控制費(fèi)用力度較強(qiáng)的總額預(yù)付制或半預(yù)付制。具體來看,目前全國普遍的情況是混合使用各種支付方式,一般門診費(fèi)用多采用按實(shí)支付,住院費(fèi)用多采用總額控制下的按住院人次定額付費(fèi),按病種付費(fèi)也占相當(dāng)比例。

3.目前我國需方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制

(1)需方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制。需方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制主要是通過對患者就醫(yī)進(jìn)行監(jiān)督約束和對償付方式的管理來實(shí)現(xiàn)的。監(jiān)督約束主要是包括對治療前、治療過程中和治療結(jié)束后的監(jiān)督。在償付方式上,結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn),現(xiàn)在各個國家都采取各種各樣費(fèi)用分擔(dān)的辦法來取代全額償付,避免醫(yī)療資源過度使用,主要有以下幾種辦法:起付線、封頂線、按比例分擔(dān)和混合支付。

(2)我國需方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制現(xiàn)狀。我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度將社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合,形成了具有中國特色的醫(yī)療保險(xiǎn)模式。統(tǒng)籌賬戶主要是用來支付治療大病及特殊疾病的費(fèi)用;個人賬戶主要用于支付一般門診費(fèi)用或自購藥品費(fèi)用。同時按照當(dāng)?shù)芈毠さ钠骄べY水平規(guī)定了起付標(biāo)準(zhǔn)和最高限額。我國的保險(xiǎn)模式在保障國民健康方面發(fā)揮重大作用,但是由于統(tǒng)籌制度本身具有的缺陷以及其他方面的原因,在現(xiàn)實(shí)執(zhí)行中仍然存在一些問題及難點(diǎn)。

我國目前醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制存在的問題

1.我國供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制難點(diǎn)

(1)醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性問題。難點(diǎn)之一是醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性問題,即醫(yī)療服務(wù)市場屬于不完全競爭市場,醫(yī)療服務(wù)缺乏需求彈性,具有壟斷性和價(jià)格剛性。較高的專業(yè)性使醫(yī)療服務(wù)具有法律性壟斷地位,且讓醫(yī)院具有衛(wèi)生服務(wù)供給的排異特權(quán)①齊紅明.我國社會醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制研究.遼寧工程技術(shù)大學(xué),2009,這就使得供方處于明顯優(yōu)勢的地位;而對患者來講,由于疾病的不確定性和隨機(jī)性,加上患者專業(yè)知識的缺乏,使其對醫(yī)生提供的醫(yī)療服務(wù)不能準(zhǔn)確判斷其是否合適自己,對醫(yī)院提供的價(jià)格也沒有討價(jià)還價(jià)的能力,完全處于被動的地位。

難點(diǎn)之二是供方的道德風(fēng)險(xiǎn),過度誘導(dǎo)需求?，F(xiàn)有的以藥養(yǎng)醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償機(jī)制體制,使供方的道德風(fēng)險(xiǎn)有了制度依托②張潤輝.中國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用約束機(jī)制研究.武漢大學(xué),2004。醫(yī)生既是醫(yī)療服務(wù)的提供者同時也是受益者,這一矛盾的身份也為醫(yī)生過度引導(dǎo)患者醫(yī)療需求提供了可能。由于現(xiàn)階段我國對醫(yī)生的信譽(yù)評定和評級機(jī)制還不完善,醫(yī)生的權(quán)利和責(zé)任不對稱,導(dǎo)致其可以冒著聲譽(yù)受損的風(fēng)險(xiǎn)來開大處方,以提高自身的利益。

(2)我國基層醫(yī)療資源匱乏,醫(yī)療資源分布結(jié)構(gòu)性不合理。我國基層醫(yī)療資源匱乏,醫(yī)療資源分布結(jié)構(gòu)性不合理。目前我國基層醫(yī)療機(jī)構(gòu),包括城鎮(zhèn)社區(qū)和廣大農(nóng)村地區(qū)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本處于癱瘓或虧損狀態(tài),設(shè)備落后、人員素質(zhì)較低,服務(wù)態(tài)度差。而大醫(yī)院不管是在人力、物力還是財(cái)力上都處于絕對的優(yōu)勢地位,人們不管大病小病大多直接選擇去大醫(yī)院,導(dǎo)致我國醫(yī)療資源主要集中在大城市、大醫(yī)院,醫(yī)療費(fèi)用居高不下。

(3)藥品費(fèi)用的實(shí)際控制問題。在信息不對稱條件下,政府部門制定的最高限價(jià)遠(yuǎn)遠(yuǎn)比市場成交價(jià)要高;藥品生產(chǎn)企業(yè)鉆新藥審批的漏洞,通過換包裝、改劑型等手段使降價(jià)藥變成高價(jià)新藥;部分降價(jià)藥由于利潤太低,醫(yī)生又不開降價(jià)藥等現(xiàn)實(shí)情況導(dǎo)致企業(yè)虧損嚴(yán)重而被迫停產(chǎn),藥品被淘汰出市場,老百姓并沒有得到降價(jià)的好處。這些情況使得政府的藥品費(fèi)用控制政策的實(shí)施效果大打折扣。

(4)為了簡單化管理而采取的定額支付方式的科學(xué)性問題。為了簡單化管理而采取的定額支付方式的科學(xué)性問題等也是我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制的難點(diǎn)。由于我國已積累起來的病種費(fèi)用數(shù)據(jù)的有限性,現(xiàn)階段制定按單病種付費(fèi)的科學(xué)而有效的技術(shù)性支付標(biāo)準(zhǔn)比較困難①趙志軍.醫(yī)療保險(xiǎn)供需雙方費(fèi)用控制機(jī)制研究.山東師范大學(xué),2009。目前我國普遍采用了管理比較簡單的總量控制下的定額結(jié)算的結(jié)算方式。但該結(jié)算方式存在較多的問題,例如可能會出現(xiàn)效率高、業(yè)績好的醫(yī)院得到的收入反而比業(yè)績差的醫(yī)院要少的情況,從而使得醫(yī)院缺乏激勵來控制成本。

2.我國需方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制難點(diǎn)

(1)我國個人賬戶對需方的約束作用不足。由于個人賬戶用完后符合條件的就可以開始使用統(tǒng)籌基金,統(tǒng)賬之間的自付段較短,使得需方希望盡快用完個人賬戶,進(jìn)入消費(fèi)統(tǒng)籌基金的范圍。個人賬戶的過度積累有可能反過來刺激醫(yī)療消費(fèi),例如健康的年輕職工可能會為了花掉過多的個人賬戶資金而增加了不必要的醫(yī)療消費(fèi)。個人賬戶的管理混亂,醫(yī)?？ㄗ兂少徫锟?、冒名看病等現(xiàn)象不時發(fā)生。醫(yī)保機(jī)構(gòu)卻缺乏相應(yīng)的監(jiān)督、審核機(jī)制。

(2)起付線、封頂線的設(shè)定的合理性問題。限額設(shè)定不合理。我國起付標(biāo)準(zhǔn)原則上控制在當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的10%左右,由于我國個人收入差距大,導(dǎo)致起付線對于不同的收入階層意義不同。對于收入較高的階層,起付線的設(shè)置太低,不足以起到控制醫(yī)療費(fèi)用的作用;對于收入較低的階層,可能超過其承受能力,難以發(fā)揮正常醫(yī)治小病的作用,導(dǎo)致小病變大病,最終增加了醫(yī)療費(fèi)用。受經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平限制,我國設(shè)計(jì)的醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的封頂線也不高。

(3)需方就醫(yī)行為缺乏約束、自付比例的設(shè)計(jì)不科學(xué)。需方就醫(yī)行為缺乏約束、自付比例不合理。在我國不少地方,患者在三級甲等醫(yī)院與在低級別的醫(yī)院就醫(yī)報(bào)銷的比例相差不大,導(dǎo)致患者無論是感冒發(fā)燒還是疑難雜癥都往大醫(yī)院跑,造成了醫(yī)療資源的浪費(fèi)、醫(yī)療費(fèi)用的上漲。此外,我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品自費(fèi)比率低,導(dǎo)致有些“需方”用醫(yī)?？ㄋ⒊鏊?然后轉(zhuǎn)手賣掉。

國際經(jīng)驗(yàn)對我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制的啟示

1.國際經(jīng)驗(yàn)對我國供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制的啟示

(1)美、德在解決醫(yī)療服務(wù)市場特殊性問題方面給我國的借鑒。美、德針對供方的壟斷地位的費(fèi)用控制機(jī)制做得比較成功。美國的醫(yī)療保險(xiǎn)從一開始就引入市場機(jī)制,加強(qiáng)各個醫(yī)療主體之間的競爭,工作效率高和成本低的醫(yī)療服務(wù)提供者,將會被保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)優(yōu)先選擇,加強(qiáng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵機(jī)制。美國還有一套對供方的監(jiān)督機(jī)制,那就是在醫(yī)療服務(wù)提供前對醫(yī)藥服務(wù)的必須性和恰當(dāng)性進(jìn)行審核;建立了整套衡量醫(yī)療資源是否合理使用的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn);設(shè)立了具有法律地位的醫(yī)生同行評議機(jī)構(gòu)PROs和監(jiān)控部門UR,一旦發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有誘導(dǎo)患者需求或者提供過度醫(yī)療服務(wù),醫(yī)保機(jī)構(gòu)有權(quán)不向醫(yī)療服務(wù)的供方提供病人的醫(yī)療費(fèi)用。

在德國,市場和政府責(zé)任清晰,政府在協(xié)調(diào)各方利益和控制醫(yī)療費(fèi)用方面起到了積極的作用。在公共管制方面,德國加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督,實(shí)行門診和住院雙軌制,醫(yī)院僅提供住院,不開展門診業(yè)務(wù),門診醫(yī)生僅提供醫(yī)療服務(wù),不從事藥品經(jīng)營。醫(yī)生的薪酬由合同醫(yī)生聯(lián)合會按支付標(biāo)準(zhǔn)支付給醫(yī)生,主要是來自保險(xiǎn)費(fèi)。

借鑒美、德的經(jīng)驗(yàn),結(jié)合我國的國情,我們可以積極引入市場競爭機(jī)制,加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競爭,通過讓醫(yī)生或醫(yī)生團(tuán)體展開自由競爭的方式,使患者獲得性價(jià)比較高的醫(yī)療服務(wù)①張仲男.國外醫(yī)療費(fèi)用控制經(jīng)驗(yàn)之借鑒.中國社會醫(yī)學(xué)雜志,2008,25(2):75;還應(yīng)盡快建立一整套對醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生的監(jiān)督標(biāo)準(zhǔn)和制度,并運(yùn)用法律的手段強(qiáng)制實(shí)施;同時通過發(fā)揮行業(yè)協(xié)會的作用,使醫(yī)生的薪酬與醫(yī)療費(fèi)用制約機(jī)制掛鉤,以提高醫(yī)生的節(jié)約意識。

(2)英國在合理利用基層醫(yī)療服務(wù)方面給我國的啟示。英國建立的全科醫(yī)生制度在合理利用基層醫(yī)療資源方面做得比較成功。通過合同管理的方式,英國將全科醫(yī)生融入國民醫(yī)療服務(wù)體系之中,并被納入所在地區(qū)的初級醫(yī)保團(tuán)。全科醫(yī)生決定患者能否去更高一級的醫(yī)院去就診,充當(dāng)著醫(yī)療服務(wù)“守門人”的作用。英國還進(jìn)一步加大對基層醫(yī)療的投資力度。初級保健小組得到國家的直接撥款,并直接支配國家衛(wèi)生服務(wù)預(yù)算的75%。為了獲得更好的成本效益,抑制醫(yī)療費(fèi)用增長,英國將衛(wèi)生服務(wù)重心從臨床醫(yī)療轉(zhuǎn)向成預(yù)防保健項(xiàng)目①褚亮.當(dāng)代四大醫(yī)療保障模式改革之比較及對我國醫(yī)改的啟示.世界經(jīng)濟(jì)情況,2009(6):50。

英國在社區(qū)建設(shè)方面起到很好的示范作用,包括全科醫(yī)生的首診制度、加大社區(qū)投資力度等。我國應(yīng)加強(qiáng)衛(wèi)生初級保健服務(wù),結(jié)合我國經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平還不是很高的現(xiàn)狀,設(shè)計(jì)合理的國民健康計(jì)劃,包括公共衛(wèi)生、健康知識的普及教育等,預(yù)防或遏制疾病的發(fā)生,達(dá)到加強(qiáng)國民身體素質(zhì)、控制醫(yī)療費(fèi)用的目的。

(3)德國和英國的藥品費(fèi)用控制機(jī)制給我國的啟示。德國通過建立嚴(yán)格的藥品參考定價(jià)制度控制藥品費(fèi)用。參考定價(jià)的依據(jù)是參考可替代藥品的價(jià)格,患者只有購買低于參考定價(jià)的藥品才可以分?jǐn)偡ǘㄙM(fèi)用,否則超過的部分需完全自費(fèi),這就刺激企業(yè)為爭取法定醫(yī)療保險(xiǎn)市場而展開價(jià)格競爭,降低藥品價(jià)格,結(jié)果擠壓的藥品利潤將讓渡給醫(yī)療保險(xiǎn)基金。德國政府還通過法律規(guī)定的手段,對所有處方藥和非處方藥按法定額度進(jìn)行折扣;實(shí)行支付限額制度,規(guī)范醫(yī)生的處方行為,加強(qiáng)醫(yī)生和醫(yī)生聯(lián)合會的參與費(fèi)用控制的責(zé)任。

英國采取了間接控制藥品價(jià)格的措施,即藥品利潤控制。通過藥品價(jià)格管制計(jì)劃((Pharmaceutical Price Regulation Scheme,PPR),政府對制藥企業(yè)的利潤嚴(yán)格控制,用資金回報(bào)率來衡量的利潤水平的允許范圍是10%—21%。作為政府對企業(yè)的激勵,允許公司通過藥物創(chuàng)新和提高運(yùn)營效率獲得更高的利潤。英國這樣做的結(jié)果是可以控制藥價(jià),同時鼓勵制藥企業(yè)研發(fā)新藥來獲取利潤,保證藥品行業(yè)的可持續(xù)發(fā)展②Okunade A A.The Pervasiveness of Pharmaceutical Expenditure Inertia in the OECD Countries.Social Science&Medieine,20(6)。

根據(jù)以上提到的政府規(guī)定的最高限價(jià)不符合實(shí)際的問題,我們可以借鑒德國,以可替代藥品的價(jià)格來作為定價(jià)的依據(jù),同時運(yùn)用醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制促進(jìn)企業(yè)價(jià)格競爭;通過法律手段建立合理有效的機(jī)制來制約醫(yī)生的處方行為。學(xué)習(xí)英國通過對制藥企業(yè)的利潤控制來控制藥價(jià),并鼓勵研發(fā)以引導(dǎo)制藥企業(yè)的良性發(fā)展。

(4)借鑒美、德的做法,改善我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度下支付方式簡單化問題。相比我國而言,國外的支付方式相對成熟。美國的支付方式主要包括:一是薪金制。主要依據(jù)是按照醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、水平以及各方面的綜合評估來決定醫(yī)師的薪酬水平。二是按人頭付費(fèi)(固定費(fèi)用)。每個醫(yī)生按照服務(wù)個體的多少給與固定的保費(fèi)。三是按病種預(yù)付制(DRG),由于補(bǔ)償率是一定的,醫(yī)院如果服務(wù)效率低下,費(fèi)用超過預(yù)定的補(bǔ)償率,醫(yī)院或醫(yī)生就要承擔(dān)多余的費(fèi)用。四是按照實(shí)際服務(wù)收費(fèi)。實(shí)際服務(wù)費(fèi)包括協(xié)議服務(wù)費(fèi)和一攬子服務(wù)費(fèi),兩者都是保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和供方在服務(wù)前協(xié)商確定的固定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn),通常都低于正常的收費(fèi)。

德國通過兩次醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的改革,支付方式由原總額預(yù)算下的項(xiàng)目付費(fèi),改革為按平均床日付費(fèi),再到現(xiàn)行的按病種分類支付方式。此外,如上面提到的,德國積極實(shí)施支付限額制度,合同醫(yī)生的處方金額如果超過不同比例的限額,將要承擔(dān)不同的責(zé)任和賠償金額,使醫(yī)生大大減少了不必要的處方量。

我國目前的支付方式還比較粗放,應(yīng)結(jié)合我國現(xiàn)實(shí)不斷改革和探索科學(xué)有效的按病種付費(fèi)的支付方式。同時向德國學(xué)習(xí),利用支付方式這個杠桿將醫(yī)生的薪酬制度與支付方式相掛鉤,加強(qiáng)供方在控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用方面的責(zé)任。

2.國際經(jīng)驗(yàn)對我國需方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制的啟示

(1)新加坡在解決個人賬戶對需方的約束作用不足問題方面給我國的啟示。作為亞洲新興的工業(yè)化國家新加坡,其醫(yī)療儲蓄制度很符合我國的國民習(xí)慣,并且在醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制方面也取得了不錯的績效,很有借鑒意義。在個人賬戶的約束機(jī)制方面,新加坡主要做法是明確個人責(zé)任,政府鼓勵公民對自己的健康負(fù)責(zé)。其個人儲蓄賬戶包括醫(yī)療、住房、養(yǎng)老和教育基金等。個人儲蓄的來源主要來自個人和雇主,需方在醫(yī)療消費(fèi)時主要是自己付費(fèi),如果個人在醫(yī)療費(fèi)用上花費(fèi)過多的資金,那么住房和教育方面的資金就少。

因此,我國的醫(yī)療保險(xiǎn)要進(jìn)一步的明確個人責(zé)任。政府設(shè)計(jì)合理的、綜合性的個人賬戶制度,使個人真正珍惜個人賬戶中的基金,例如可以加大個人籌資力度,統(tǒng)籌醫(yī)療、教育、住房、養(yǎng)老等個人基金。

(2)借鑒新加坡,設(shè)定相對合理的起付線、封頂線。新加坡的起付線和封頂線設(shè)定相對比較合理。在Medisave中規(guī)定,年收入超過6 000新元的員工需要將每月收入的6%—8%的比例儲存到個人賬戶中,用來支付戶主及家庭成員的住院費(fèi)用和門診費(fèi)用。對于沒有個人賬戶的低收入者,可以通過保健基金來解決,這在很大程度上解決了收入差距的問題,杜絕了我國出現(xiàn)的類似于起付線的不合理問題。對封頂線,新加坡對大病保險(xiǎn)制定可扣額和最高補(bǔ)償額。醫(yī)療費(fèi)用超過一定基數(shù)才給予支付,同時對大病保險(xiǎn)制定比較科學(xué)的最高補(bǔ)償額,分別規(guī)定投保者一年和一生的最高補(bǔ)償額①張述林,程茂金,王紅等.國外醫(yī)療保險(xiǎn)制度.國外醫(yī)學(xué)社會醫(yī)學(xué)分冊.2005,22(1):4-5。

我國要設(shè)計(jì)合理的需方支付限額。對于起付線、封頂線要根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平和需方的收入合理的設(shè)定。同時可以規(guī)定需方固定時間段內(nèi)或一生的最高補(bǔ)償額,這在總體控制醫(yī)療費(fèi)用方面將起到很好的作用。

(3)借鑒英、德、日,增加需方就醫(yī)行為約束,設(shè)計(jì)科學(xué)的自付比例。英國醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行的是國家醫(yī)療保險(xiǎn),主要是按需分配。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的全科醫(yī)生提供需方的醫(yī)療服務(wù),并決定患者是否到更高一級的醫(yī)院去就診。同時提高需方藥品費(fèi)用自付比例。我國可以借鑒英國的成功經(jīng)驗(yàn),建立全科醫(yī)生的“守門人”制度,在法律規(guī)則上限制國民的就醫(yī)路徑,同時健全社區(qū)配套醫(yī)療設(shè)施建設(shè),來解決我國患者無論是大小病都往大醫(yī)院跑的問題;同時,我國應(yīng)適當(dāng)降低基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品報(bào)銷比率,來防止刷卡騙藥。

德國在不斷改革中,對患者個人的自付比例有所增加,例如提高了每日住院費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等;對一年內(nèi)沒有就醫(yī)的參保人會返還一定數(shù)額的保險(xiǎn)費(fèi)作為需方激勵。同時還制定了國家級的健康促進(jìn)法,以加強(qiáng)國民身體素質(zhì);日本還特別針對老年人群體,提高了老年人醫(yī)療保險(xiǎn)中的部分自我負(fù)擔(dān)費(fèi)用②周綠林.我國醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制研究.江蘇大學(xué)工商管理學(xué)院,2008。

學(xué)習(xí)德國和日本,我們可以適當(dāng)提高自付比例。有科學(xué)表明自付比例達(dá)到30%可以有效避免個人道德風(fēng)險(xiǎn),我們可以結(jié)合現(xiàn)實(shí)情況逐步調(diào)整比例。對于固定期限內(nèi)沒就醫(yī)的參保者,可以給與一定的補(bǔ)償。同時制定國民健康促進(jìn)法,鼓勵國民參加健身活動。由于在醫(yī)療保險(xiǎn)消費(fèi)中很大一部分是老年人消費(fèi)的,因此制定合理的老年費(fèi)用負(fù)擔(dān)比例對費(fèi)用控制也很重要。

結(jié) 論

醫(yī)療費(fèi)用控制是一個全世界的難題,各個國家都是在結(jié)合自己國情的基礎(chǔ)上不斷地改革和完善。結(jié)合國外經(jīng)驗(yàn)看,以供方醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制為重點(diǎn),同時強(qiáng)調(diào)需方的責(zé)任,進(jìn)行全面系統(tǒng)的控制醫(yī)療成本是大勢所趨。從供方控制機(jī)制來看,美國和德國在針對醫(yī)療服務(wù)市場的特殊性以及防止供方道德風(fēng)險(xiǎn)方面的醫(yī)療費(fèi)用控制措施對我國比較有借鑒意義;學(xué)習(xí)英國的全科醫(yī)生的首診制度以及加大社區(qū)投資力度等措施,有利于改善我國目前醫(yī)療資源結(jié)構(gòu)不合理情況,以及充分利用基層醫(yī)療服務(wù)資源,從而控制醫(yī)療費(fèi)用的增長;德國的藥品參考定價(jià)制度和英國的藥品利潤控制制度是控制藥品費(fèi)用增長的比較成功的經(jīng)驗(yàn);美國和德國復(fù)雜、多樣的支付方式,在有效地控制醫(yī)療費(fèi)用方面的作用明顯大于我國簡單的定額支付方式,它們相對成熟的做法是我國今后的發(fā)展趨勢。從需方費(fèi)用控制機(jī)制角度來看,我們可以借鑒新加坡的做法,改善我國的個人賬戶約束機(jī)制不足以及起付線和封頂線的合理設(shè)計(jì)問題;英國、德國、日本在自付比例方面各有所長,我們應(yīng)該集各家所長,結(jié)合自身特點(diǎn),使需方的自付比例更加科學(xué)合理。此外,要真正發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用控制機(jī)制還必須做到:共同發(fā)揮政府監(jiān)管和市場機(jī)制,強(qiáng)化政府的宏觀調(diào)控與管理;建立健全社會醫(yī)療保險(xiǎn)的法律體系,用法律的手段來控制醫(yī)療費(fèi)用增長;最后特別要注意的是,借鑒并不等于照搬,每個國家都是在結(jié)合本國國情的基礎(chǔ)上,才形成了各具特色的醫(yī)療費(fèi)用控制機(jī)制,我們不能照搬硬套國外的經(jīng)驗(yàn),應(yīng)該取其精華、去其糟粕,真正做到融會貫通,揚(yáng)長避短,走出一條符合中國國情的健康之路。