邱建軍

自體角膜緣干細(xì)胞移植治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉

邱建軍

福建省政和縣醫(yī)院眼科

目的：評(píng)價(jià)自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉的效果。方法：采用自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉50例56眼，術(shù)后隨訪6~48個(gè)月，平均26個(gè)月。結(jié)果：50例56眼術(shù)后治愈53眼，被胬肉組織侵襲的角膜均透明或僅遺留薄翳，無新生血管長(zhǎng)入。復(fù)發(fā)3眼，復(fù)發(fā)率5.36％。結(jié)論：自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)可為受損的角膜緣提供新的健康的干細(xì)胞，可有效防止翼狀胬肉的復(fù)發(fā)，是治療翼狀胬肉的理想方法。

復(fù)發(fā)性 翼狀胬肉 角膜緣干細(xì)胞

翼狀胬肉是眼科常見病、多發(fā)病，輕者影響美容，重者可造成嚴(yán)重視力障礙[1]。傳統(tǒng)的翼狀胬肉切除手術(shù)，操作簡(jiǎn)單，但復(fù)發(fā)率高達(dá)20％~30％[2]，復(fù)發(fā)性胬肉再手術(shù)的復(fù)發(fā)率更高。而嚴(yán)重的復(fù)發(fā)性翼狀胬肉可導(dǎo)致瞼球粘連、穹窿部結(jié)膜變短、眼球活動(dòng)受限等并發(fā)癥。我院于2005年1月~2007年12月采用自體角膜緣干細(xì)胞移植術(shù)治療一組復(fù)發(fā)性翼狀胬肉，取得理想效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

50例患者56眼，男30例34眼，女20例22眼，年齡35~76歲，平均46.5歲。右眼32例，左眼24例，其中雙眼6例。所有患者翼狀胬肉頭部進(jìn)入角膜緣內(nèi)3mm以上。5眼并發(fā)瞼球粘連，其中4眼伴眼球活動(dòng)受限。所有病例都接受過一次或一次以上的翼狀胬肉切除手術(shù)，均系復(fù)發(fā)病例。

2 手術(shù)方法

手術(shù)在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行：用愛爾卡因表面麻醉和2％利多卡因結(jié)膜下局部浸潤(rùn)麻醉。先從胬肉頸部平行角膜緣剪開球結(jié)膜，組織剪鈍性分離結(jié)膜與胬肉體部，上下方達(dá)胬肉外之正常結(jié)膜組織。自胬肉根部剪除胬肉及結(jié)膜下纖維增生組織，清除鞏膜表面的增生組織，注意避免損傷內(nèi)直肌。暴露鞏膜組織，并徹底止血。自角膜緣處開始向胬肉頭部分離，過角膜緣后胬肉組織與角膜之間較疏松，一般只需小心剝離即可完整切除，角膜不殘留胬肉組織，也不易損傷角膜基質(zhì)。于顳上方用2％利多卡因球結(jié)膜下浸潤(rùn)麻醉。分離球結(jié)膜與結(jié)膜下組織，取與鞏膜暴露區(qū)略大的結(jié)膜移植片，盡量不帶結(jié)膜下筋膜組織。分離致角膜緣外側(cè)時(shí)，用尖刀在基質(zhì)淺層內(nèi)向透明角膜方向分離，達(dá)角膜緣內(nèi)透明角膜約1mm，切取移植片，將其平鋪在暴露的鞏膜面上，植片角膜緣側(cè)與植床角膜緣側(cè)對(duì)位。用10－0尼龍線先將植片與角膜緣上下殘端結(jié)膜縫合固定，然后間斷縫合內(nèi)側(cè)植片與殘端結(jié)膜，均需帶淺層鞏膜固定。術(shù)畢結(jié)膜下注射地塞米松2.5mg，結(jié)膜囊涂抗生素眼膏，雙眼包扎。術(shù)后第2d常規(guī)換藥，并應(yīng)用貝復(fù)舒、點(diǎn)必舒眼藥水，1w后拆線。

3 結(jié)果

手術(shù)后早期（1w內(nèi)），患者有異物感、流淚等不適，結(jié)膜充血，輕度水腫，移植片顏色由白色漸轉(zhuǎn)紅潤(rùn)，未見排斥現(xiàn)象。1w后水腫消退，部分角膜創(chuàng)面形成薄翳，但無新生血管長(zhǎng)入，移植片平整。術(shù)后3~4d顳上方取材處結(jié)膜傷口被新生上皮修復(fù)，1w后充血水腫消失，無瘢痕形成。隨訪6~48個(gè)月，治愈53眼，結(jié)膜移植片平復(fù)無充血，無胬肉組織復(fù)發(fā)增生。復(fù)發(fā)3眼，復(fù)發(fā)率5.36％，胬肉組織自植片與結(jié)膜交界處長(zhǎng)入，但無瞼球粘連，眼球活動(dòng)無受限。

4 討論

翼狀胬肉具體發(fā)病原因不明，可能與日光照射、氣候干燥、接觸風(fēng)塵等有一定關(guān)系。實(shí)驗(yàn)研究表明長(zhǎng)期的紫外線照射可引起角膜緣干細(xì)胞的損害，從而發(fā)生翼狀胬肉[3]。角膜緣干細(xì)胞是角膜上皮再生的來源和結(jié)膜與角膜之間的“柵欄”與屏障，能阻止新生血管和假性胬肉侵入角膜，胬肉的發(fā)生和復(fù)發(fā)與存在于角膜緣上皮的干細(xì)胞功能障礙或缺乏有關(guān)。另外，胬肉復(fù)發(fā)與手術(shù)切除不徹底、角膜鞏膜殘留病變組織及術(shù)后角膜創(chuàng)面愈合時(shí)間延長(zhǎng)，產(chǎn)生血管生長(zhǎng)因子，致使胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)率高[4]。因此，角膜緣干細(xì)胞移植后，可重建和修復(fù)角膜緣上皮組織，恢復(fù)干細(xì)胞數(shù)量與功能，恢復(fù)角膜正常的眼表結(jié)構(gòu)與功能，并阻止結(jié)膜上皮和新生血管侵入角膜，為受損的角膜緣提供健康的干細(xì)胞，從而達(dá)到治療胬肉及防止復(fù)發(fā)的目的。

研究發(fā)現(xiàn)在供眼取角膜緣植片大于2/3周時(shí)，供眼產(chǎn)生不可逆的異常變化。因胬肉切除后角膜緣缺損均不超過90°弧長(zhǎng)，切取的角膜緣當(dāng)即又移植回原術(shù)眼，其干細(xì)胞的破壞是有限的。因而不存在因干細(xì)胞大量缺失而導(dǎo)致干細(xì)胞的代償衰竭問題。而切取的結(jié)膜植片因不帶結(jié)膜下組織，新生結(jié)膜上皮一般3~4d內(nèi)可完全修復(fù)，且不留瘢痕。

該手術(shù)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）手術(shù)必須在手術(shù)顯微鏡下進(jìn)行，可最大限度地切除干凈角膜上的胬肉組織，保證在同一層面上進(jìn)行分離，為創(chuàng)面的修復(fù)提供良好基底。同時(shí)可避免損傷健康角膜，減少疤痕形成，防止切穿角膜。（2）切除干凈結(jié)膜下及鞏膜表面纖維增生組織，上下方需達(dá)胬肉外之正常結(jié)膜組織，并徹底止血，以利于植片的生長(zhǎng)。（3）在直肌止端附近分離疤痕化組織時(shí)要特別小心，避免損傷直肌。（4）縫合移植片時(shí)必須將植片上皮面朝上，角膜緣干細(xì)胞側(cè)置于植床角膜緣處，切勿將其弄反。（5）移植片必須鋪平，并固定在淺層鞏膜上，避免植片下積血、積氣及植片移位，影響植片生長(zhǎng)。該手術(shù)操作簡(jiǎn)單，療效可靠，是目前治療復(fù)發(fā)性翼狀胬肉較好的方法。

[1] 孫秉基,徐錦堂.角膜病的基礎(chǔ)與臨床[M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,1994:435.

[2] 嚴(yán)密.眼科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996:69.

[3] 葛堅(jiān).眼科學(xué)[M]..北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:97.

[4] 劉陽,孫憲麗,李彬,等.翼狀胬肉組織病理研究及相關(guān)因子的檢測(cè)[J].眼科,2000,9（6）:359－360.