宋 麗 施 森 魏繼承 歐冊(cè)華

七氟醚是一種新型吸入麻醉藥，有血?dú)夥峙湎禂?shù)低，誘導(dǎo)、恢復(fù)快，刺激小的特點(diǎn)，近年來(lái)廣泛用于臨床麻醉尤其是小兒麻醉，但使用七氟醚麻醉誘導(dǎo)和維持后，患兒往往出現(xiàn)躁動(dòng)，其機(jī)制尚不明確，可能與患兒年齡、術(shù)后疼痛等因素有關(guān)。曲馬朵是一種人工合成的中樞性鎮(zhèn)痛藥，具有鎮(zhèn)痛及輕度鎮(zhèn)靜作用，可以安全用于小兒的鎮(zhèn)痛。本研究以靜脈注射不同劑量的曲馬朵加強(qiáng)患兒蘇醒期的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，觀察其對(duì)學(xué)齡兒童七氟醚麻醉后蘇醒期躁動(dòng)的預(yù)防作用，為曲馬朵超前鎮(zhèn)痛尋求一種更有效、安全的方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2008年5月—2009年4月于我院行闌尾切除術(shù)的患兒90例，年齡6～10歲，男48例，女42例，體質(zhì)量18～30 kg，ASAⅠ級(jí)，術(shù)前無(wú)呼吸道感染及哮喘史，手術(shù)時(shí)間30～40 min。隨機(jī)分為小劑量曲馬朵組（T1）、大劑量曲馬朵組（T2）及對(duì)照組（C），每組30例。3組患兒年齡、性別構(gòu)成、體質(zhì)量、手術(shù)時(shí)間、呼喚睜眼時(shí)間及拔管時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），見(jiàn)表1。

表1 3組患兒一般情況比較 （n＝30）

1.2 方法 患兒于術(shù)前30 min肌內(nèi)注射阿托品0.01 mg/kg，苯巴比妥鈉2 mg/kg，在父母陪同下進(jìn)入手術(shù)間，直至麻醉誘導(dǎo)患兒意識(shí)消失。患兒均于入室后監(jiān)測(cè)脈搏氧飽和度（SpO2）、心率（HR）、平均動(dòng)脈壓（MAP），面罩吸入 8%七氟醚+氧氣4 L/min，待意識(shí)消失后降低濃度至3%～4%七氟醚+氧氣1 L/min，靜脈推注芬太尼2 μg/kg、阿曲庫(kù)銨1 mg/kg行氣管插管，七氟醚2%～4%+氧氣1 L/min維持麻醉。小劑量曲馬朵組（T1）和大劑量曲馬朵組（T2）分別于氣管插管后靜脈注射曲馬朵1 mg/kg、2 mg/kg，對(duì)照組靜脈注射生理鹽水，各組均在手術(shù)結(jié)束前30 min予以格拉斯瓊0.1 mg/kg靜脈注射，預(yù)防術(shù)后惡心、嘔吐。術(shù)畢前2 min停止吸入七氟醚，術(shù)畢拔管送入麻醉恢復(fù)室。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄患兒停止吸入七氟醚至呼喚睜眼時(shí)間、拔管時(shí)間、拔管時(shí)及拔管后10 min患兒的SpO2、HR、MAP，拔管后躁動(dòng)評(píng)分[1]：1分，睡眠；2分，清醒、安靜；3分，激惹、哭鬧；4分，無(wú)法安慰、不能停止哭鬧；5分，躁動(dòng)嚴(yán)重、定向障礙。其中，1～2分為無(wú)躁動(dòng)；3分為躁動(dòng)；4～5分為嚴(yán)重躁動(dòng)。記錄拔管后患兒的鎮(zhèn)靜評(píng)分（Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分）[2]：1分，煩躁不安；2分，安靜合作；3分，嗜睡，能聽(tīng)從命令；4分，睡眠狀態(tài)，能喚醒；5分，呼喚反應(yīng)遲鈍；6分，深睡狀態(tài)，呼喚不醒。其中，1分為煩躁；2～4分為鎮(zhèn)靜滿意；5～6分為鎮(zhèn)靜過(guò)度。所有患兒分組及躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分采用隨機(jī)雙盲法。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 11.0軟件行統(tǒng)計(jì)分析，所有計(jì)量資料中，SpO2呈偏態(tài)分布，以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）即M（Q）表示，采用Kruskal Wallis秩和檢驗(yàn)，其余計(jì)量資料呈正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用單因素方差分析，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，P<0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 循環(huán) 3組患兒入室時(shí)SpO2、HR、MAP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），拔管時(shí)及拔管后10 min SpO2比較差異也無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05），T2組患兒拔管時(shí)及拔管后10 min的HR、MAP明顯低于C組及 T1組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0．01），T1組患兒拔管時(shí)及拔管后10 min的HR、MAP較C組有所降低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0．05），見(jiàn)表 2、3。

表2 患兒入室時(shí)及拔管后的SpO2變化[n＝30，%，M（Q）]

表3 患兒入室時(shí)及拔管后的MAP、HR變化（n＝30±s）

表3 患兒入室時(shí)及拔管后的MAP、HR變化（n＝30±s）

觹觹P ＜ 0．01

MAP（mm Hg） HR(次/min)組別T1組(1)T2組(2)C組(3)F q 1∶2 1∶3 2∶3入室時(shí)73.4±2.2 74.1±3.2 73.8±2.5 0.340拔管后10 min 82.4±2.9 76.5±2.4 85.1±2.6 6.510**5.66**1.18 6.38**拔管時(shí)87.5±1.8 78.2±2.2 88.7±2.6 26.945**6.89**0.89 7.78**入室時(shí)87.2±9.3 90.2±8.4 88.2±9.0 0.901------拔管時(shí)120.9±7.6 110.9±6.1 124.1±9.6 11.092**4.98**1.06 6.02**拔管后10 min 115.9±7.8 101.4±6.4 117.4±8.9 12.079**5.78**0.59 6.31**

2.2 躁動(dòng)評(píng)分 T2組無(wú)躁動(dòng)率明顯高于C組，輕中度躁動(dòng)率明顯低于 C 組（χ2＝ 14．328，P ＜ 0．01），且T2組患兒無(wú)一例發(fā)生嚴(yán)重躁動(dòng)，T1組輕中度躁動(dòng)率及嚴(yán)重躁動(dòng)率雖相應(yīng)低于C組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝ 0．842，P ＞ 0．05），見(jiàn)表 4。

表4 患兒術(shù)后躁動(dòng)情況 （例）

2.3 鎮(zhèn)靜評(píng)分 T2組煩躁率較C組明顯降低，鎮(zhèn)靜滿意率也明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝19．2，P＜0．01），T1組煩躁率較C組有所降低，鎮(zhèn)靜滿意率也有所升高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝ 0．606，P ＞0．05），T1、T2 和 C 組均無(wú)鎮(zhèn)靜過(guò)度的患兒，見(jiàn)表 5。

3 討論

七氟醚吸入麻醉蘇醒恢復(fù)快，但常伴有術(shù)后躁動(dòng)，據(jù)Kararmaz等[3]報(bào)道，以七氟醚吸入麻醉為主的患兒，術(shù)后躁動(dòng)率高達(dá)56%。七氟醚全麻引起術(shù)后躁動(dòng)的機(jī)制還不十分清楚，Cohen等[4]推測(cè)可能是由于七氟醚麻醉后神經(jīng)系統(tǒng)恢復(fù)不同步所致的分離狀態(tài)使小兒對(duì)其所處的環(huán)境更為敏感，在疼痛等傷害刺激的作用下，中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為過(guò)度興奮而誘發(fā)術(shù)后躁動(dòng)，且兒童自控能力較成人差，所以兒童術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率高。

表5 患兒術(shù)后鎮(zhèn)靜情況 （例）

若在患兒受到疼痛等傷害性刺激前預(yù)先采取措施制止其向中樞傳遞即超前鎮(zhèn)痛，就可能減除或減輕疼痛引起患兒術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生。曲馬朵是一種人工合成的中樞性鎮(zhèn)痛藥，它除與中樞阿片受體相結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用外，還抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)5-羥色胺和去甲腎上腺素的再攝取，使突觸間的去甲腎上腺素增加，從而抑制傳入神經(jīng)末梢P物質(zhì)的釋放，5-羥色胺也通過(guò)脊髓的特異受體減弱機(jī)體對(duì)傷害性刺激的感受，提高痛閾[5]。曲馬朵是長(zhǎng)效鎮(zhèn)痛藥，在小兒體內(nèi)其消除半衰期約為6 h，且其代謝產(chǎn)物可以作用更長(zhǎng)時(shí)間[6]，在手術(shù)開(kāi)始前使用，能有效防止術(shù)后一段時(shí)間的中樞敏感，使術(shù)后疼痛明顯減輕。本研究中，大劑量曲馬朵組在手術(shù)開(kāi)始前以曲馬朵2 mg/kg靜脈注射進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示其有效地減少了患兒躁動(dòng)的發(fā)生，獲得了較為滿意的鎮(zhèn)靜效果，并使患兒在麻醉恢復(fù)期間循環(huán)更平穩(wěn)，而且對(duì)患兒蘇醒和拔管時(shí)間均無(wú)明顯影響，而曲馬朵1 mg/kg靜脈注射進(jìn)行超前鎮(zhèn)痛雖然較C組躁動(dòng)率有下降趨勢(shì)，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示靜脈注射1 mg/kg曲馬朵劑量偏小，不足以減輕患兒因疼痛而引起的躁動(dòng)。本研究結(jié)果表明，曲馬朵超前鎮(zhèn)痛并不能完全消除患兒所有的術(shù)后躁動(dòng)情況，這可能與小兒術(shù)后躁動(dòng)常由多種因素共同作用相關(guān)，Ibrahim等[7]用七氟醚輔助局部麻醉或區(qū)域麻醉時(shí)發(fā)現(xiàn)，區(qū)域麻醉患者躁動(dòng)的發(fā)生率高于局部麻醉，而且所有發(fā)生躁動(dòng)的區(qū)域麻醉患者，其鎮(zhèn)痛效果很好，所以疼痛并不是七氟醚麻醉后躁動(dòng)的唯一原因，這方面還有待進(jìn)一步研究。

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