孫鳳芝，李永杰

（聊城市傳染病醫(yī)院超聲科，山東 聊城 252056）

對(duì)于某些特殊需要的病人，中心靜脈營(yíng)養(yǎng)是作為完全取代胃腸營(yíng)養(yǎng)的一種重要營(yíng)養(yǎng)方式，需長(zhǎng)期使用。經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管是經(jīng)外周靜脈中心靜脈穿刺置管的首選置管途徑[1]，但由于其本身解剖特點(diǎn)，要求定位準(zhǔn)確性高，且易受患者自身?xiàng)l件和環(huán)境因素的影響，有時(shí)定位困難，反復(fù)穿刺或穿刺不當(dāng)可導(dǎo)致血腫、血?dú)庑氐炔l(fā)癥，甚至危及生命。本研究通過比較超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管與常規(guī)盲穿法在成功率、置管時(shí)間、并發(fā)癥、留管時(shí)間等方面的差異，評(píng)價(jià)超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管在中心靜脈營(yíng)養(yǎng)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院2006年10月～2009年2月擬實(shí)施經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管的需中心靜脈營(yíng)養(yǎng)的住院患者180例，隨機(jī)分為對(duì)照組和超聲組，每組90例。對(duì)照組年齡（47.8±7.7）歲，超聲組年齡（47.7±8.5）歲，兩組年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)照組采用常規(guī)體表定位盲穿法，超聲組采用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下穿刺。鎖骨下靜脈選擇：右側(cè)133例，左側(cè)47例。均由同一操作者完成。

1.2 穿刺材料與儀器

1.2.1 穿刺材料

均采用南方百合公司生產(chǎn)的中心靜脈導(dǎo)管（套裝），型號(hào)16G×20cm，導(dǎo)絲 0.032inch×60cm，穿刺針 18G×6.5cm。單腔或雙腔管。

1.2.2 儀器

采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的LOGIC-5 Pro彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率7～12MHz；或LOGIC BOOK XT便攜式彩色多普勒超聲診斷儀，線陣變頻探頭，頻率5～10MHz。

1.3 操作方法

1.3.1 體位

患者去枕平臥頭低位15°，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，穿刺側(cè)上肢伸直并外展 45°。

1.3.2 穿刺點(diǎn)選擇

超聲組：應(yīng)用超聲診斷儀仔細(xì)觀察鎖骨下靜脈的位置、走行、寬度、血流情況及有無解剖變異，并測(cè)量穿刺點(diǎn)至鎖骨下靜脈第2段（貼行于前斜角肌前方，長(zhǎng)約13.3mm）的距離。對(duì)照組：穿刺點(diǎn)位于鎖骨中點(diǎn)下緣1cm處。

1.3.3 操作過程

整個(gè)過程嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)則，常規(guī)消毒、局麻。超聲組：探頭消毒后置于鎖骨下緣，緊靠穿刺點(diǎn)的內(nèi)側(cè)。聲束朝向鎖骨內(nèi)緣，清晰顯示鎖骨下靜脈。穿刺針緊貼探頭的側(cè)緣與超聲聲束保持一致，于超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下刺入鎖骨下靜脈（圖1），見針尖進(jìn)入靜脈并見回血（患者頭此時(shí)盡量壓低至鎖骨處，以防導(dǎo)絲誤入頸內(nèi)靜脈）后置入導(dǎo)絲，退出穿刺針，用擴(kuò)張器擴(kuò)張皮下組織后退出，最后置入中心靜脈導(dǎo)管，置管深度為12～15cm?；爻橐婌o脈血后，導(dǎo)管內(nèi)注入肝素鈉（100U/ml）3ml。于鎖骨上窩探測(cè)上腔靜脈，觀察導(dǎo)管的位置情況（圖2）。導(dǎo)管末端予以肝素帽封管。對(duì)照組：常規(guī)體表定位盲穿法，用X線觀察導(dǎo)管位置（圖3），其余步驟同超聲組。最后距穿刺點(diǎn)約1cm處將導(dǎo)管縫合固定在皮膚上，用3M透明敷料覆蓋固定。

1.3.4 導(dǎo)管的維護(hù)

兩組均行穿刺處每天換藥1次，生理鹽水、碘伏棉球常規(guī)消毒，一次性3M貼膜敷之。兩組一段時(shí)間不輸液時(shí)，每周用肝素鈉（100U/m l）3m l封管一次。兩組均4周更換一次肝素帽。

1.3.5 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

記錄兩組患者一次穿刺成功例數(shù)、兩次及兩次以上穿刺成功例數(shù)、失敗例數(shù)、中途拔管例數(shù)、置管所需時(shí)間、留管時(shí)間、并發(fā)癥（血?dú)庑?、局部血腫、局部感染、臂叢神經(jīng)異感）例數(shù)。一次穿刺成功是指只用1個(gè)穿刺點(diǎn)且穿刺針一次穿入鎖骨下靜脈，若未能一次穿入或另選穿刺點(diǎn)為兩次（以上）穿刺成功；置管時(shí)間指第1次局部浸潤(rùn)麻醉至置管成功時(shí)間（min）；留管時(shí)間為導(dǎo)管拔出與置入的時(shí)間差（d）；由于發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥而必須拔管為中途拔管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者穿刺成功率比較

一次穿刺成功率超聲組明顯高于對(duì)照組，失敗率超聲組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）（表1）。

2.2 兩組患者置管時(shí)間的比較

平均置管時(shí)間超聲組短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 2）。

表1 兩組患者穿刺成功率比較

表2 兩組患者置管時(shí)間對(duì)比

2.3 兩組留管時(shí)間比較

超聲組留管時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.01）（表 3）。

2.4 兩組并發(fā)癥的比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率超聲組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。血?dú)庑睾途植垦[發(fā)生率超聲組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。局部感染和臂叢神經(jīng)異感兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （局部感染，P＞0.05；臂叢神經(jīng)異感，P＞0.5）（表 4）。

表3 兩組導(dǎo)管中途拔管率及相應(yīng)平均留管時(shí)間

表4 并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討論

近年來隨著便攜式超聲設(shè)備的發(fā)展，超聲引導(dǎo)技術(shù)在臨床上的應(yīng)用范圍越來越廣泛。經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管易固定、消毒和護(hù)理，導(dǎo)管留置時(shí)間長(zhǎng)，不影響患者頸部及四肢活動(dòng)，因此經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管現(xiàn)已成為中心靜脈穿刺置管術(shù)的首選置管途徑[1]。傳統(tǒng)盲穿法由于進(jìn)針方向及進(jìn)針深度均為盲探操作，對(duì)于穿刺困難者易發(fā)生并發(fā)癥。穿刺的成功率取決于操作者的技術(shù)和患者的血管情況。本研究中傳統(tǒng)盲穿法的一次成功率及并發(fā)癥發(fā)生率與文獻(xiàn)報(bào)道的相近[2]。通過對(duì)表4并發(fā)癥情況的分析，其血?dú)庑匕l(fā)生率為4.44%（4/90），比國(guó)內(nèi)其他文獻(xiàn)報(bào)道的血?dú)庑匕l(fā)生率可達(dá)3.42%[3-5]稍高。盲穿法一次穿刺成功率低，穿刺時(shí)間長(zhǎng)，經(jīng)常需要重復(fù)穿刺。有研究者認(rèn)為任何大靜脈（尤其是鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈及股靜脈）若連續(xù)穿刺3次未成功，應(yīng)更換其它部位的靜脈，若勉強(qiáng)多次穿刺，可能會(huì)造成靜脈撕裂或巨大血腫或血塊壓迫堵塞[6]。因此，提高一次穿刺成功率對(duì)于縮短穿刺時(shí)間及減少并發(fā)癥的發(fā)生、保證中心靜脈營(yíng)養(yǎng)導(dǎo)管的長(zhǎng)期留置有重要的意義。

近年來，超聲定位或引導(dǎo)技術(shù)在臨床的應(yīng)用日益廣泛。Sofoculeous等[7]指出超聲引導(dǎo)選擇靜脈的三維定位，對(duì)了解其與動(dòng)脈的解剖關(guān)系有重要作用，可為中心靜脈穿刺提供快速、安全、有效的技術(shù)支持。操作簡(jiǎn)單安全，患者痛苦輕，留置導(dǎo)管時(shí)間較長(zhǎng)。我們利用介入超聲的上述優(yōu)點(diǎn)及優(yōu)勢(shì)，開展了超聲引導(dǎo)下經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管，并與傳統(tǒng)方法進(jìn)行了對(duì)比研究，取得了明顯的效果，總結(jié)其優(yōu)點(diǎn)如下：①超聲可以清晰觀察鎖骨下靜脈的位置、走行、直徑、血流情況、與動(dòng)脈的位置關(guān)系、有無解剖變異及其與周圍組織的關(guān)系，并可觀測(cè)靜脈內(nèi)有無血栓、內(nèi)膜有無損傷及有無血液動(dòng)力學(xué)改變，從而判斷是否適合置管。在超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)下可清晰顯示穿刺針的走行情況，可以直觀地看到穿刺針刺入鎖骨下靜脈內(nèi)，為提高一次穿刺成功率提供了客觀依據(jù)，總成功率達(dá)100%，置管時(shí)間明顯縮短，并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低（尤其是血?dú)庑睾途植垦[）。②置管完畢后，可用超聲診斷儀觀察上腔靜脈內(nèi)導(dǎo)管情況，從而確定導(dǎo)管位置，并及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理置管偏離、脫出和皮下血腫、血管內(nèi)血栓等并發(fā)癥。為臨床及早采取措施提供依據(jù)，從而使導(dǎo)管保留時(shí)間相對(duì)延長(zhǎng)，導(dǎo)管的長(zhǎng)期留置，使中心靜脈營(yíng)養(yǎng)得以順利進(jìn)行，患者經(jīng)濟(jì)支出較少，且避免了經(jīng)X線檢查所受的放射損傷。③尤其適用于解剖條件差（病態(tài)肥胖、惡病質(zhì)、胸廓畸形以及由于手術(shù)或放療引起的局部疤痕）、穿刺環(huán)境不好（對(duì)于接受機(jī)械通氣的病人或心臟停搏急救的場(chǎng)合）以及有伴隨疾病（大皰性肺氣腫或凝血性疾?。┑牟∪?。④除應(yīng)用于中心靜脈營(yíng)養(yǎng)外還可用于中心靜脈壓測(cè)定、建立良好的靜脈通路，減輕患者痛苦，保證化療計(jì)劃的實(shí)施，預(yù)防化療藥物對(duì)外周靜脈的損傷。

術(shù)中應(yīng)注意的問題：①穿刺角度及深度的掌握，避免反復(fù)提插損傷血管內(nèi)膜，留下血栓隱患。②避開動(dòng)脈，避免造成血腫的可能。③探頭加壓要適度，加壓不夠，血管不宜固定，穿刺方向容易偏差；過度加壓，管腔易壓扁，穿刺針容易穿透血管后壁。④嚴(yán)格掌握中心靜脈導(dǎo)管的適應(yīng)癥、留置時(shí)間及護(hù)理程序，術(shù)后認(rèn)真觀察穿刺部位及患者全身情況，這是減少和避免中心靜脈置管嚴(yán)重并發(fā)癥的重要手段[8]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管中心靜脈營(yíng)養(yǎng)簡(jiǎn)便、安全，成功率高，并發(fā)癥少，可縮短穿刺時(shí)間，尤其對(duì)于解剖條件差、穿刺環(huán)境不好及有伴隨疾病的穿刺困難患者有重要的臨床使用價(jià)值，對(duì)于經(jīng)驗(yàn)不足的初學(xué)者也非常適用，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1]孫鳳芝，李永杰，李東.高頻超聲引導(dǎo)經(jīng)鎖骨下靜脈中心靜脈置管術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（9）：881-884.

[2]Forestier F,Rossi H,Calderon J,et al.Training for adult subclavian venous catheterization:use of real-time echography[J].Ann Fr Anesth Reanim,2002,21(9):698-702.

[3]袁康，張延霞，岳素琴.靜脈留置導(dǎo)管感染分析及預(yù)防措施[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2001，11（1）：29-30.

[4]盛玉榮.PICC 在臨床的應(yīng)用與管理[J]. 現(xiàn)代護(hù)理，2001，7（12）：7-8.

[5]汝金輝，呂巖，許凱.PICC置管的臨床應(yīng)用[J].吉林醫(yī)學(xué)，2004，24（3）：255-256.

[6]謝柏樟.實(shí)用麻醉技術(shù)[M].上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2001.135-142.

[7]Sofocleous CT,Schur I,Cooper SG,et al.Sonographically guided placement of peripherally inserted central venous catheters:review of 355 procedures[J].Am J Roentgenol,1998,170:1613-1616.

[8]李蘭翠，黃麗君，于德林.彩色超聲引導(dǎo)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)的臨床應(yīng)用[J]. 天津護(hù)理，2008，16（4）：223-224.