張 文 趙光虎

廣東省東莞市常平醫(yī)院（523573）

顱腦損傷是神經(jīng)外科常見疾病，它的發(fā)生率約占損傷總數(shù)的20%，僅次于四肢損傷，而病死率卻居首位[1]。特別是重度顱腦損傷患者病情重、發(fā)展迅速、傷性復(fù)雜，常合并嚴(yán)重的多發(fā)傷、失血性休克，病殘率和病死率均較高，且發(fā)生率有逐年上升趨勢。2007年8月至2008年10月東莞市常平醫(yī)院急診科接診重度顱腦損傷患者82例，通過對本組患者急診急救情況的回顧性分析，旨在探討重度顱腦損傷的臨床特征，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以提高搶救成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組82例患者Glasgow昏迷評分[2]均在8分以下，其中6～7分者47例，3～5分者35例，均為重度顱腦損傷。其中男性52例，女性30例，年齡5～75歲，平均39.4歲；從受傷至就診時(shí)間20min～9h，平均80min。所有患者均有明確外傷史，并均經(jīng)頭顱CT或MRI證實(shí)顱內(nèi)損傷，且以硬膜外血腫、硬膜下血腫、原發(fā)性腦干損傷、腦挫裂傷為主；受傷原因：交通事故傷48例，高處墜落傷15例，重物打擊傷13例，其他6例。本組82例患者中，伴顱骨線形骨折46例，凹陷骨折36例；伴顱底骨折19例；伴硬膜外血腫23例；硬膜下血腫42例；單個(gè)血腫55例；多個(gè)血腫10例；腦挫裂傷32例；重度腦挫裂傷21例；腦干損傷12例，腦疝46例。

1 .2 損傷嚴(yán)重程度

按嚴(yán)重程度分級均為Ⅲ級，具體見表1。

表1 82例重度顱腦損傷嚴(yán)重程度構(gòu)成

1.3 臨床癥狀

本組82例均處于深度昏迷，眼球固定，光反射消失，雙側(cè)瞳孔同等散大者17例，雙側(cè)瞳孔不等大散大者54例，單側(cè)瞳孔散大者11例。

1.4 主要合并癥

多器官功能障礙綜合征（MODS）5例；創(chuàng)傷性休克30例；各類骨折（除外顱骨）22例；胸腹臟器損傷9例；急性腎功能衰竭18例；應(yīng)激性潰瘍出血24例；腦脊液漏16例。

1.5 方法

82例患者到達(dá)急診科后酌情予以頭置冰枕、暢通氣道、建立輸液通路、包扎止血、固定骨折斷端、診斷性胸腔穿刺及腹腔穿刺；呼吸道梗阻明顯或呼吸停止者予以氣管插管或氣管切開；有明顯休克表現(xiàn)予以深靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓，行胸腔閉式引；心跳停止者予以胸外心臟按壓、電除顫。同時(shí)根據(jù)每個(gè)患者的具體情況，對懷疑患者除顱腦外其他可能有損傷的部位做最直接恰當(dāng)?shù)臋z查，如X線和B超等檢查。重度顱腦損傷合并有顱內(nèi)血腫，腦水腫、腦腫脹、中線移位、腦室受壓、腦疝，及時(shí)恰當(dāng)手術(shù)是降低病死率、提高生活質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。本組全部病例入院明確診斷后即嚴(yán)格按照腦出血的手術(shù)指征[3]，予以手術(shù)清除血腫和（或）去骨瓣減壓、腦室引流，術(shù)后常規(guī)收容ICU病房行脫水、抗炎、健腦、制酸等對癥治療，期間并密切監(jiān)測生命體征及內(nèi)環(huán)境、腦疝、腦脊液漏等情況，注意合并傷的處理，并及時(shí)復(fù)查頭顱CT，定時(shí)作腰椎穿刺了解顱內(nèi)壓力及顱內(nèi)生化環(huán)境。本組手術(shù)治療共有54例，非手術(shù)治療28例；顱腦手術(shù)前行氣管切開38例，顱腦手術(shù)后行氣管切開16例。

2 結(jié) 果

對生存1年的患者進(jìn)行隨訪，采用GOS結(jié)果分級：Ⅰ級死亡38例，入院后2h內(nèi)死亡22例，術(shù)后死亡16例；Ⅱ級植物生存6例；Ⅲ級致殘需他人照顧16例；Ⅳ級中殘生活能自理10例；Ⅴ級良好12例，能工作學(xué)習(xí)；31例在術(shù)后2～6個(gè)月施行顱骨修補(bǔ)，4例因積水施行腦室（腹）腔分流。

3 討 論

3.1 重度顱腦損傷的臨床特點(diǎn)

①重度顱腦損傷病情重且復(fù)雜，常合并其他部位損傷。顱腦損傷常因受傷方式和機(jī)制的不同，在短時(shí)間內(nèi)可發(fā)生多個(gè)不同部位和/或臟器的損傷，強(qiáng)大的機(jī)械力量撞擊及不同方式的重復(fù)損傷，故而顱腦損傷的病情嚴(yán)重。②重度顱腦損傷并發(fā)癥多、病死率高：顱腦損傷常合并胸腹內(nèi)臟損傷、股骨骨折、骨盆骨折等多部位、多器臟的嚴(yán)重?fù)p傷，因其所致的顱底骨折引起的血性腦脊液的誤吸，頜面及氣管本身損傷出血可灌入肺內(nèi)，嘔吐物大量誤吸入肺，以及急性腦性水腫及昏迷患者咳嗽反射下降、舌后墜等因素均可導(dǎo)致急性呼吸道梗阻的發(fā)生；亦并有血?dú)庑鼗颊叱Ｒ蚍尾粡埗聶C(jī)體缺氧；還可因外傷導(dǎo)致的嚴(yán)重腦挫傷、原發(fā)性腦干傷或顱、頸椎骨折及脫位時(shí)引起中樞性呼吸和循環(huán)衰竭，而導(dǎo)致死亡。

3.2 重度顱腦損傷的急診急救原則

①顱腦損傷患者搶救的關(guān)鍵是保證基本的生命支持，維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定，最短時(shí)間內(nèi)去除致傷因素，恢復(fù)心、腦、肺、腎等重要器官的血液供應(yīng)，最大限度的恢復(fù)這些臟器功能，為后期的處理創(chuàng)造機(jī)會。②對呼吸、心跳停止的病例嚴(yán)格按照心肺復(fù)蘇操作標(biāo)準(zhǔn)行心肺復(fù)蘇術(shù)。③重度顱腦損傷的患者，常會因嘔吐和咳嗽反射消失，而易發(fā)生血塊和分泌物阻塞氣道，引起窒息，故而保持呼吸道通暢，開放氣道，及時(shí)清除口腔及鼻腔分泌物、血凝塊，以防止嘔吐物誤吸入氣管；對于嘔吐頻繁或顱底骨折造成鼻腔出血較多者，宜行氣管插管，行人工呼吸或呼吸機(jī)輔助呼吸、心臟按壓，維持循環(huán)。氣管切開和氣管插管是搶救重度顱腦損傷的緊急救治措施之一，這些搶救措施由于操作本身可產(chǎn)生并發(fā)癥，故而要求術(shù)者嚴(yán)格掌握操作的適應(yīng)癥和禁忌癥，盡可能保證在操作過程中的有效供氧，快速準(zhǔn)確完成切開過程，減少副損傷，同時(shí)注意防止心率失常及心臟驟停。本組在操作中有3例患者出現(xiàn)較為嚴(yán)重的心律失常，均經(jīng)清除呼吸道分泌物，充分有效供氧，及時(shí)應(yīng)用腎上腺素等措施，心律失常得到控制。④開放靜脈通道，選擇較為易固定的大靜脈，使用靜脈留置針穿刺以利于脫水藥、止血藥、擴(kuò)容藥物的使用，有大出血休克者快速補(bǔ)液。⑤合并脊柱、四肢骨折者予妥善固定，開放性傷口或膨出的腦組織需用無菌碗保護(hù)膨出組織后再用清潔敷料予保護(hù)并包扎。⑥對于出現(xiàn)休克和顱高壓癥狀的患者應(yīng)及時(shí)給予抗休克、降顱壓治療，符合手術(shù)指征的患者要盡快做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備，及時(shí)行急診手術(shù)治療，我們認(rèn)為目前手術(shù)是救治重度顱腦損傷的一個(gè)較為理想的方法。

3.3 重度顱腦損傷并發(fā)癥和休克的防治

在處理顱腦傷的同時(shí)，必須重視合并傷的處理及休克，及時(shí)補(bǔ)充血容量，保持呼吸道通暢，預(yù)防多臟器功能衰竭，為綜合治療創(chuàng)造條件。本組因關(guān)顱術(shù)及時(shí)行氣管切開，術(shù)后應(yīng)用抗生素，故未有嚴(yán)重肺部感染、墜積性肺炎發(fā)生；發(fā)生應(yīng)激性潰瘍出血24例；發(fā)生腎功能衰竭18例；發(fā)生應(yīng)激性高血糖20例；發(fā)生術(shù)后大面積腦梗死1例。

[1] 吳瑛,王虹.重度顱腦損傷院前急救與轉(zhuǎn)運(yùn)的護(hù)理體[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2008,17(3):205.

[2] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:267-268.

[3] 周良輔.現(xiàn)代神經(jīng)外科學(xué)[M].上海:復(fù)旦大學(xué)出版社,2001:242-252.