查彩慧 歐婉杏 汪玲華 楊思達(dá) 李志斌 麥堅(jiān)凝

心因性非癲癇性發(fā)作兒童自我意識(shí)、家庭環(huán)境及父母養(yǎng)育方式的對(duì)照研究

查彩慧 歐婉杏 汪玲華 楊思達(dá) 李志斌 麥堅(jiān)凝

目的 探討心因性非癲癇性發(fā)作（PNES)兒童自我意識(shí)、家庭環(huán)境和父母養(yǎng)育方式的特征及其與正常兒童的區(qū)別。方法 采用Piers-Harris兒童自我意識(shí)量表（CSS)、家庭環(huán)境量表中文版（FES-CV)、父母養(yǎng)育方式問卷（EMBU)對(duì)43例PNES兒童和43名正常對(duì)照組兒童進(jìn)行了評(píng)估。結(jié)果PNES兒童CSS總分及焦慮、合群、幸福與滿足分量表得分低于對(duì)照組兒童；FES-CV中的知識(shí)性分量表得分低于對(duì)照組兒童；EMBU中父親的情感溫暖與理解因子得分低于對(duì)照組兒童，父親的懲罰嚴(yán)厲因子、母親的過(guò)分干涉與過(guò)度保護(hù)因子、父母親的拒絕否認(rèn)因子得分高于對(duì)照組兒童。結(jié)論 心因性非癲癇性發(fā)作兒童存在不良的自我意識(shí)、家庭環(huán)境及父母養(yǎng)育方式。

心因性非癲癇性發(fā)作 自我意識(shí) 家庭環(huán)境 父母養(yǎng)育方式

心因性非癲癇性發(fā)作（psychogenic non-epileptic seizures，PNES)，也稱假性癲癇，患者表現(xiàn)出陣發(fā)性的行為改變，但沒有相關(guān)的電生理學(xué)和臨床證據(jù)，其發(fā)病機(jī)理不是腦內(nèi)異常放電所致，而是由精神因素（如生活事件、內(nèi)心沖突、暗示或自我暗示)作用于患者個(gè)體而引起的精神障礙［1］。PNES不是由生理原因引起的，而是與心理功能障礙有關(guān)，臨床表現(xiàn)多變，是癔癥的一種表現(xiàn)形式，以往亦稱作非癲癇的心因性發(fā)作、心因性發(fā)作、癔癥性抽搐發(fā)作、癔病性癲癇等［2］，常被誤診為難治性癲癇而接受不必要的抗驚厥治療。盡管其發(fā)病率低，但在收治的頑固性癲癇患者中約25%～30%被確診為PNES［3］。PNES一般不需特殊藥物治療，其預(yù)后良好，心理因素在疾病發(fā)生中的作用逐漸受到重視［4］。PNES在精神因素作用下，患兒易形成情緒不穩(wěn)、抑郁、對(duì)軀體不適的體驗(yàn)強(qiáng)烈、自我為中心的個(gè)性特征，并可有外界或自身的暗示而轉(zhuǎn)化為各種軀體化癥狀而釋放出來(lái)［5］。因此，臨床心理學(xué)評(píng)估和心理治療則顯得更為重要。Moore等［6］最先認(rèn)識(shí)到PNES存在明顯的家庭因素，認(rèn)為家庭缺乏內(nèi)聚力以及由此造成患者缺少家庭支持是PNES的誘發(fā)因素。PNES患兒往往缺乏自我意識(shí)［7］，而缺乏自我意識(shí)的兒童更易受到家庭環(huán)境的影響［8］。本研究通過(guò)對(duì)PNES兒童自我意識(shí)、家庭環(huán)境、父母養(yǎng)育方式特征的分析，了解PNES的臨床心理學(xué)特征，為預(yù)防PNES和實(shí)施心理干預(yù)提供依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

PNES組 為2006年12月-2009年12月來(lái)廣州市婦女兒童醫(yī)療中心兒童心理?？凭驮\的患兒。納入標(biāo)準(zhǔn)［9］：①有突然的類似癲癇樣發(fā)作的行為改變，但同步腦電圖沒有癲癇樣波的變化；②沒有臨床證據(jù)顯示此次發(fā)作是由于癲癇或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的。排除標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)長(zhǎng)程腦電圖監(jiān)測(cè)對(duì)診斷仍有疑問；②本次發(fā)作與既往發(fā)作表現(xiàn)不同，有新的或不同的癥狀出現(xiàn)。PNES組入組患兒共56例，有13例患兒未完成研究所要求的問卷，其中7例拒絕此研究，43例患兒完成所有問卷評(píng)定，其中男性14例（32.6%)，女性29例（67.4%)；男∶女為1∶2.1；年齡為8～14歲，平均年齡（標(biāo)準(zhǔn)差)為9.6（1.3)歲；病程范圍為8天～16個(gè)月。

對(duì)照組 根據(jù)病例組的性別比例和年齡，隨機(jī)抽取廣州市婦女兒童醫(yī)療中心43名正常體檢兒童與PNES組兒童進(jìn)行匹配，年齡為8～14歲，平均年齡（標(biāo)準(zhǔn)差)為8.6（1.6)歲。

1.2 研究工具和流程

1.2.1 研究工具 自編社會(huì)人口學(xué)資料表，包括性別、年齡、受教育年限等資料。

Piers-Harris兒童自我意識(shí)量表（CSS) 是美國(guó)心理學(xué)家Piers及Harris于1969年編制、1974年修訂的兒童自評(píng)量表，由蘇林雁等翻譯修訂為中文版，主要用于評(píng)價(jià)兒童自我意識(shí)的狀況，適用于8～ 16歲兒童，共80個(gè)條目，分為6個(gè)分量表，包括行為16個(gè)條目、智力與學(xué)校情況16個(gè)條目、軀體外貌與屬性12個(gè)條目、焦慮14個(gè)條目、合群12個(gè)條目、幸福與滿足10個(gè)條目；Cronbach α值為0.659～0.858，適用于我國(guó)兒童［10］。該量表得分愈高，說(shuō)明該方面自我評(píng)價(jià)越高，總分越高，表明兒童自我意識(shí)越好。

家庭環(huán)境量表中文版（FES-CV) 是Moss等于1981年編制，1991年由費(fèi)立鵬翻譯和修訂，廣泛應(yīng)用于描述不同類型正常家庭的特征和危機(jī)狀態(tài)下的家庭狀況。該量表共90個(gè)條目，分10個(gè)因子，包括：親密度、情感表達(dá)、矛盾性、獨(dú)立性、成功性、知識(shí)性、娛樂性、道德宗教觀、組織性及控制性，4個(gè)分量表（親密度、矛盾性、知識(shí)性和組織性)的內(nèi)部一致性都很滿意，Cronbach α值均大于0.6，3個(gè)分量表（成功性、娛樂性和控制性)的內(nèi)部一致性稍差，3個(gè)分量表（獨(dú)立性、道德宗教觀和情感表達(dá))的內(nèi)部一致性較差。說(shuō)明家庭親密度、家庭矛盾性、家庭知識(shí)性和家庭組織性測(cè)量具有較好的信度、效度和內(nèi)部一致性［11］。

父母教養(yǎng)方式問卷（EMBU) 是1980年由瑞典Umea大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系C.Perris等編制，1993年由岳冬梅等修訂的中文版，用以評(píng)價(jià)父母的教養(yǎng)態(tài)度和行為。該量表由父親和母親的教養(yǎng)行為兩部分組成，各66個(gè)條目。父親教養(yǎng)方式6個(gè)因子，其中情感溫暖19個(gè)條目、懲罰嚴(yán)厲12個(gè)條目、過(guò)分干涉10個(gè)條目、偏愛被試5個(gè)條目、拒絕否認(rèn)6個(gè)條目、過(guò)度保護(hù)6個(gè)條目，另有8個(gè)條目不計(jì)分；母親教養(yǎng)方式包括5個(gè)因子，情感溫暖19個(gè)條目、懲罰嚴(yán)厲16個(gè)條目、干涉保護(hù)8個(gè)條目、拒絕否認(rèn)9個(gè)條目、偏愛被試5個(gè)條目，另有9個(gè)條目不計(jì)分，父親情感溫暖因子的Cronbach α值為0.46～0.85，母親情感溫暖因子的Cronbach α值為0.69～0.88，具有較高的信度和內(nèi)部一致性［12］。

1.2.2 研究流程 將量表以問卷形式發(fā)給研究對(duì)象，在統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)下，由研究對(duì)象筆答所有項(xiàng)目。對(duì)不能理解的條目或句子，由研究者作具體指導(dǎo)，但不能給予任何暗示。CSS和EMBU由被評(píng)估的兒童填寫，F(xiàn)ES由被評(píng)估兒童的父親或母親填寫。發(fā)放問卷后入組對(duì)象即時(shí)完成或在家完成復(fù)診時(shí)交回研究者。所有入組兒童及其父母或監(jiān)護(hù)人同意參加本研究并簽署了書面知情同意書。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)（標(biāo)準(zhǔn)差)表示，采用t檢驗(yàn)行兩組間的比較。

2 結(jié)果

2.1 PNES兒童的臨床特點(diǎn)

首診兒內(nèi)科23例（53.5%)，其中以神經(jīng)?？谱疃啵?7例，39.5%)，心血管專科（6例，14.0%)，心理?？疲?4例，32.5%)，首診同時(shí)就診2個(gè)以上專科（6例，14.0%)；首次發(fā)作31例，以往曾有類似發(fā)作12例；臨床表現(xiàn)以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主18例，表現(xiàn)為抽搐、暈厥、頭痛、頭暈、耳鳴；以呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀為主10例，表現(xiàn)為胸悶、氣促、心悸、面色蒼白；肌肉系統(tǒng)癥狀為主6例，表現(xiàn)為肢體無(wú)力、活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)肌肉疼痛；消化系統(tǒng)癥狀為主3例，表現(xiàn)為腹痛、腹脹、惡心、嘔吐；多樣化癥狀6例，表現(xiàn)為上述2個(gè)或2個(gè)系統(tǒng)以上的癥狀。

輔助檢查 腦電圖43例，3例輕度異常，心電圖12例，1例竇性心律不齊，余均正常，腦部CT 16例、腦脊液6例均未見異常。

2.2 PNES兒童與對(duì)照組兒童心理特征的比較

2.2.1 CSS得分的比較 PNES兒童CSS總分低于對(duì)照組兒童，其中焦慮、合群、幸福與滿足分量表得分明顯低于對(duì)照組兒童，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，詳見表1。

2.2.2 FES-CV得分的比較 PNES兒童FESCV α值＞0.6的分量表中，知識(shí)性分量表得分低于對(duì)照組兒童，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表2。

表1 兩組CSS得分的比較

表2 兩組FES-CV得分的比較

2.2.3 EMBU得分的比較 在α值＞0.6的因子中，PNES兒童EMBU中父親的情感溫暖與理解因子得分低于對(duì)照組兒童，父親的懲罰嚴(yán)厲因子、母親的過(guò)分干涉和過(guò)度保護(hù)因子、父母親的拒絕否認(rèn)因子得分明顯高于對(duì)照組兒童，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，詳見表3。

表3 兩組EMBU得分的比較

3 討論

長(zhǎng)程視頻腦電圖是目前公認(rèn)的診斷PNES的金標(biāo)準(zhǔn)，患者出現(xiàn)明顯的臨床表現(xiàn)并且沒有癲癇波時(shí)，可以確診為PNES［1，6］。入組患兒中，有3例腦電圖輕度異常，并不影響PNES診斷。患兒家長(zhǎng)認(rèn)為可能是由于神經(jīng)系統(tǒng)和心理問題引起，故首先選擇就診神經(jīng)和心理專科。本組的PNES兒童主要來(lái)自神經(jīng)專科和心理?？疲渑R床表現(xiàn)也以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主。但不容忽視的是，呼吸循環(huán)系統(tǒng)癥狀也占到一定比例，而且多樣化癥狀患兒可能會(huì)干擾醫(yī)生的判斷，造成誤診和過(guò)度醫(yī)療，這是臨床工作中需要注意的問題。

PNES無(wú)明顯的器質(zhì)性疾病，而應(yīng)激、暗示等心理因素可能是發(fā)病的原因。PNES患者具有強(qiáng)烈的情感性、情感的多變性、高度的暗示性、高度的自我顯示性和豐富的幻想性等性格特點(diǎn)，是一種過(guò)分情緒化和追求注意的廣泛的行為模式［13］。本研究中PNES兒童的CSS總分明顯低于正常兒童，CSS中焦慮、合群、幸福與滿足分量表得分與對(duì)照組具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；說(shuō)明PNES兒童的自我意識(shí)較差。自我意識(shí)是個(gè)體對(duì)于自身心身狀況和價(jià)值的認(rèn)識(shí)及評(píng)價(jià)。父母的養(yǎng)育態(tài)度被認(rèn)為是兒童自我概念的重要影響因素之一［14］。缺乏家庭支持的兒童不易建立良好的自我意識(shí)，而更易受到來(lái)自家庭因素的影響。

患兒組FES-CV中的知識(shí)性分量表得分低于對(duì)照組兒童。FES-CV雖經(jīng)修改，但其分量表中其他因子的α值低于0.6，未能全面反映患兒所處的家庭環(huán)境。EMNU量表的信度和內(nèi)部一致性較高，除父親過(guò)分干涉因子外，其他因子的α值均大于0.6，能較客觀的反應(yīng)我國(guó)兒童的養(yǎng)育狀況。而且母親各分量表的信度大于父親的分量表，這可能與我國(guó)母親承擔(dān)較多的養(yǎng)育責(zé)任有關(guān)。我們也注意到，EMBU中父親的情感溫暖與理解因子得分低于對(duì)照組兒童，父親的懲罰嚴(yán)厲因子、母親的過(guò)分干涉和過(guò)度保護(hù)因子、父母親的拒絕否認(rèn)因子得分明顯高于對(duì)照組兒童；說(shuō)明家庭中母親的過(guò)分干涉和保護(hù)，易抑制患兒自我意識(shí)的發(fā)展，不利于孩子的自信心的建立，采用嚴(yán)厲、懲罰的態(tài)度易使孩子產(chǎn)生抵觸和不滿情緒，拒絕、否認(rèn)則易傷害到孩子，父母應(yīng)采用一種積極的教養(yǎng)方式，給子女一個(gè)情感溫暖、理解的環(huán)境。兒童青少年正處于發(fā)展自我意識(shí)，獲得自我同一性的重要時(shí)期，父母采用過(guò)分嚴(yán)厲、懲罰、過(guò)分干涉、過(guò)度保護(hù)及拒絕否認(rèn)的教養(yǎng)方式不利于兒童自我意識(shí)的正常發(fā)展［6］。而且不良的家庭環(huán)境使家庭成員缺乏有效的情感表達(dá)，從而影響其軀體反應(yīng)［15］，可能導(dǎo)致PNES的發(fā)生。心因性非癲癇性發(fā)作兒童存在不良的自我意識(shí)、家庭環(huán)境及父母養(yǎng)育方式，應(yīng)重視這方面的問題。

1 Bodde NM，Brooks JL，Baker GA，et al.Psychogenic non-epileptic seizures-definition，etiology，treatment and prognostic issues：a critical review.Seizure，2009，18（8)：543-553.

2 翁小娟，李惠春.心因性非癲癇性發(fā)作的鑒別診斷.中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志，2010，36（6)：382-384.

3 Witgert ME，Wheless JW，Breier JI.Frequency of panic symptoms in psychogenic nonepileptic seizures.Epilepsy Behav，2005，6（2)：174 -178.

4 Kuyk J，Siffels MC，Bakvis P，et al.Psychological treatment of patients with psychogenic non-epileptic seizures：an outcome study. Seizure，2008，17（7)：595-603.

5 程淑華.非癲癇性發(fā)作兒童及家長(zhǎng)的個(gè)性特征研究.中國(guó)行為醫(yī)學(xué)科學(xué)，2006，15（9)：802-803.

6 Moore PM，Baker GA，McDade G，et al.Epilepsy，pseudoseizures and perceived family characteristics：a controlled study.Epilepsy Res，1994，18（1)：75-83.

7 Mellers JD.The approach to patients with"non-epileptic seizures". Postgrad Med J，2005，81（958)：498-504.

8 Salpekar JA，Plioplys S，Siddarth P，et al.Pediatric psychogenic nonepileptic seizures：a study of assessment tools.Epilepsy Behav，2010，17（1)：50-55.

9 Bodde NM，Brooks JL，Baker GA，et al.Psychogenic non-epileptic seizures-diagnostic issues：a critical review.Clin Neurol Neurosurg， 2009，111（1)：1-9.

10 蘇林雁，羅學(xué)榮，張紀(jì)水，等.兒童自我意識(shí)量表的中國(guó)城市常模.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，2002，16（1)：31-34.

11 費(fèi)立鵬，沈其杰，鄭延平，等.家庭親密度和適應(yīng)性量表和家庭環(huán)境量表的初步分析.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，1991，5（5)：198-202，238.

12 岳冬梅，李鳴皋，金魁和，等.父母教養(yǎng)方式：EMBU的初步修訂及其在神經(jīng)癥緩和的應(yīng)用.中國(guó)心理衛(wèi)生雜志，1993，7（3)：97 -101.

13 閆四梅，張舒鳳，崔莉莉，等.心因性非癲癇性發(fā)作的動(dòng)態(tài)腦電圖及臨床分析.武警醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，19（5)：374-375，393.

14 Sirven JI，Glosser DS.Psychogenic nonepileptic seizures：theoretic and clinical considerations.Neuropsychiatry Neuropsychol Behav Neurol，1998，11（4)：225-235.

15 謝玲，楊彥春，高代林，等.不良家庭環(huán)境對(duì)兒童青少年生物應(yīng)激反應(yīng)系統(tǒng)的影響.華西醫(yī)學(xué)，2007，22（2)：413-414.

（本文編輯：武春艷)

第二屆國(guó)際高級(jí)精神醫(yī)學(xué)編輯研討會(huì)與寫作培訓(xùn)班會(huì)議紀(jì)要

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心、《上海精神醫(yī)學(xué)》編輯部于2010年11月14-17日舉辦了“第二屆國(guó)際高級(jí)精神醫(yī)學(xué)編輯研討會(huì)與寫作培訓(xùn)班”。

來(lái)自國(guó)內(nèi)、國(guó)際期刊的主編、編輯參加了編輯研討會(huì)。本屆編輯研討會(huì)的主題是：提供中國(guó)精神醫(yī)學(xué)期刊的質(zhì)量。上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬精神衛(wèi)生中心肖澤萍教授、世界衛(wèi)生組織精神衛(wèi)生改善項(xiàng)目組主任Norman Sartorius教授、上海市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科技教育處張勘處長(zhǎng)及市新聞出版局報(bào)刊管理處陳麗處長(zhǎng)在開幕式上致詞。Archives of General Psychiatry的主編Joseph T.Coyle、British Journal of Psychiatry的主編Peter J.Tyrer、Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology的主編Paul Bebbington及Asia-Pacific Psychiatry的主編Kua Ee Heok介紹了各自的期刊?！渡虾＞襻t(yī)學(xué)》編輯部主任王立偉教授報(bào)告了國(guó)內(nèi)精神醫(yī)學(xué)期刊面臨的困難和挑戰(zhàn)。《中國(guó)臨床心理學(xué)雜志》、《臨床精神醫(yī)學(xué)雜志》、《精神醫(yī)學(xué)雜志》、《臨床心身疾病雜志》、《中國(guó)神經(jīng)精神疾病雜志》及《上海精神醫(yī)學(xué)》的編輯部同道介紹了各自的期刊。圓桌會(huì)議首先交流了國(guó)外內(nèi)期刊稿件加工中的優(yōu)、劣勢(shì)及如何提高審稿質(zhì)量，國(guó)外期刊的主編、編輯介紹了他們的經(jīng)驗(yàn)，以供國(guó)內(nèi)期刊的同道借鑒；其次，中外期刊的編輯就如何進(jìn)行國(guó)際合作展開了討論。本次研討會(huì)為國(guó)內(nèi)外精神醫(yī)學(xué)期刊編輯的溝通和交流建立了平臺(tái)，為未來(lái)的合作奠定了基礎(chǔ)，受到了與會(huì)者的歡迎。

11月14-17日舉辦了旨在提高英文寫作技能的培訓(xùn)班。上述國(guó)外精神醫(yī)學(xué)期刊的編輯及費(fèi)立鵬教授任教師，有近100名學(xué)員參加了培訓(xùn)，內(nèi)容包括國(guó)外精神醫(yī)學(xué)期刊介紹、研究報(bào)告指南、實(shí)施和報(bào)告研究方案的次序、如何進(jìn)行Meta分析、如何書寫摘要、研究背景介紹、方法、結(jié)果、討論、如何分析研究不足；如何對(duì)待審稿意見等。學(xué)員分小組開展討論，由國(guó)外期刊的編輯分別對(duì)4篇英文文章對(duì)學(xué)員們進(jìn)行輔導(dǎo)。多數(shù)學(xué)員有在國(guó)外期刊發(fā)表文章的意向或投稿經(jīng)歷，能夠提出具體的問題，獲得了有針對(duì)性的指導(dǎo)。

本次培訓(xùn)班促進(jìn)了學(xué)員與國(guó)外精神醫(yī)學(xué)期刊的主編的直接交流，有助于學(xué)員們提高寫作技能，并認(rèn)識(shí)到研究方案設(shè)計(jì)、方案實(shí)施過(guò)程中質(zhì)量控制的重要性，拓展了思路，受到了學(xué)員的好評(píng)。

武春艷

Case-control study of self-image，fam ily environment and parental rearing practices in children w ith departments of a large general hospital in Shanghai

Zha Caihui，Ou Wanxing，Wang Linghua，Yang Sida，Li Zhibin，Mai Jianning.Guangzhou Women and Childrenˊs Medical Center，Guangzhou，510120

Objective：Compare the parental rearing method，family environment and self-image of children with and without psychogenic non-epileptic seizures（PNES).M ethods：Forty-three consecutive patients with PNES from the mental health department of a maternal and childrens'health center in Guangzhou，China and forty-three matched patients coming for routine health examinations at the center were recruited between 2006 and 2009.The children were administered the Piers-Harris Children's Self-concept Scale（CSS) and the Egma Minnen av Bardndosnauppforstran（EMBU)to assess parental rearing style；one of their parents was administered the Chinese version of the Family Environment scale（FES-CV).Result：The mean total score and anxiety，happiness and popularity subscale scores of the CSS were significantly lower in cases than in controls.Mean scores of FES subscales assessing family intellectualism were significantly lower in cases than in controls.Compared to the parents of controls，both parents of cases had significantly higher mean scores of EMBU on rejection and denial；fathers had higher scores on sternness and punishment and lower scores on emotional warmth and understanding；and mothers had higher scores on interference and over-protectiveness. Conclusion：Compared with control subjects，children with PNES report more negative parental rearing practices and a more negative self-image while their parents report poorer family functioning.

Psychogenic non-epileptic seizures Self-image Family environment Parental rearing pattern

2010-08-30)

廣州市醫(yī)藥衛(wèi)生科技項(xiàng)目（2007-YB-066)，廣東省科技計(jì)劃項(xiàng)目（2010B031600182)

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心510120。電子信箱：chach@sohu.com