戚愛清 康復(fù)科 高書寬

(江蘇省大豐市第二人民醫(yī)院 江蘇大豐 224100)

膝骨性關(guān)節(jié)炎（DOA）是中老年常見病和多發(fā)病。本院從2003年2月至2008年12月在門診對患有膝骨性關(guān)節(jié)炎的患者，運用2組方法治療45例。治療結(jié)束后，均隨訪6個月,取得較滿意的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射治療組：45例。其中男18例，女27例，年齡為51～83歲，平均65.1歲，病程為2個月～13年不等。平均4.2年，單膝38例，雙膝7例?？诜S生素C、維生素E治療組：37例，其中男16例，女21例，年齡50～80歲，平均66歲，病程為2.1個月～11年，平均4.5年，單膝32例，雙膝5例。

1.2 臨床癥狀，體征

患者都以主動活動痛和休息痛為主。部分病例有晨僵，膝關(guān)節(jié)畸形，局部脹痛，局部壓痛，膝關(guān)節(jié)活動度（伸）10°110°（屈），浮髕試驗23例，膝關(guān)節(jié)研磨試驗陽性。

1.3 實驗室檢查

血常規(guī)，蛋白電泳，免疫復(fù)合及血清補體等在正常范圍內(nèi)，繼發(fā)性膝骨性關(guān)節(jié)炎可出現(xiàn)原發(fā)病的實驗室檢查異常。C反應(yīng)蛋白和血沉輕度升高。關(guān)節(jié)積液檢查：容量為0.5～100mL以上，外觀黃色清亮，粘稠，偶爾輕微渾濁。粘蛋白凝塊：好。白細(xì)胞計數(shù)<2000個/mL，多數(shù)為淋巴細(xì)胞，多核細(xì)胞<25%[1]。

1.4 (1)X線片正側(cè)位早期無明顯變化，部分病例有不同程度的非對稱性膝關(guān)節(jié)間隙變窄，股骨，脛骨內(nèi)外側(cè)髁，髕骨上下極，脛骨髁間隆突有不同程度的骨贅形成，軟骨下骨硬化和囊性變，不同程度關(guān)節(jié)腔積液，部分病例關(guān)節(jié)腔內(nèi)有游離體，關(guān)節(jié)變形。(2)MRI軟骨下硬化通常在T1加強象和T2加強象上表現(xiàn)為低信號。軟骨下小囊狀改變，T1加強象上較低信號，在T2加強象上呈較信號，示關(guān)節(jié)間隙狹窄外，可見軟骨表面毛糙，凹凸不平及軟骨破壞。

2 治療方法

(1)用透明質(zhì)酸鈉行膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射患者取坐，患膝屈90°，用0.5%碘伏消毒，共2次，戴無菌手套，鋪消毒巾，5min后，于患膝髕骨上緣的水平線與髕骨內(nèi)外緣的垂直交點處，作穿刺點，經(jīng)此點進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)?；蚪?jīng)髕骨韌帶的兩側(cè)，緊貼髕骨下，向后進(jìn)針進(jìn)入膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)，若膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)有積血或積液者，抽吸干凈，回吸無血或無液后，將2mL的透明質(zhì)酸鈉注射進(jìn)去，拔針后無菌敷貼外貼。每周1次，共4次。

(2)口服維生素C和維生素E：維生素C0.3Tid,維生素E0.2Tid

(3)采用紅外線理療。

3 治療結(jié)果

3.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)會《骨關(guān)炎診治指南》2007版

3.2 療效

顯效：凡膝關(guān)節(jié)癥狀體征，功能顯著改善達(dá)85%以上者，能正常生活工作者有效：凡膝關(guān)節(jié)癥狀體征，功能顯著改善達(dá)50%以上，能自理生活者。無效：凡膝關(guān)節(jié)癥狀體征，功能無改善或只改善10%至20%左右，不能自理生活、工作者。

3.2.1 2組療效比較見表1。

3.2.2 口服維生素C和維生素E加理療。

3.2.3 膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射組加理療。

3.2.4 根據(jù)統(tǒng)計學(xué)處理，2組治療結(jié)果有顯著差異，（χ2≈5.91,P＜0.05)說明膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射組治療總有效率明顯高于口服維生素C和維生素E治療組。

4 討論

(1)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎發(fā)病原因：①原發(fā)性，原因尚不明了，軟骨的老化與退變是發(fā)病的基礎(chǔ)，遺傳關(guān)節(jié)局部的營養(yǎng)障礙，生物化學(xué)和酶的改變，生物力學(xué)等機械性因素，以及環(huán)境因素等與發(fā)病有關(guān)。②繼發(fā)性，繼發(fā)于關(guān)節(jié)內(nèi)的損傷，關(guān)節(jié)炎癥，代謝性疾病，內(nèi)分泌疾病，先天性疾病，腫瘤等。危險因素：①年齡②女性③肥胖④遺傳因素⑤創(chuàng)傷⑥神經(jīng)肌肉功能障礙⑦代謝異常⑧職業(yè)特征⑨關(guān)節(jié)本身的結(jié)構(gòu)。此類疾病是一種長期、慢性、漸進(jìn)式的疾病，若兼有其他病因，如過度勞累，寒冷潮濕的氣候可加劇此類疾病的癥狀和體征。目前從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的角度上講，膝骨性關(guān)節(jié)是以關(guān)節(jié)軟骨表面粗糙，局部發(fā)生軟化，失云彈性，膠原纖維變性，軟骨可發(fā)生破裂剝脫，滑膜增殖，滑膜上的毛細(xì)血管通透性增高形成滑膜液增加或者滑膜液減少，關(guān)節(jié)囊發(fā)生纖維變性或增厚，限制關(guān)節(jié)活動，膝關(guān)節(jié)周圍肌肉出現(xiàn)保護(hù)性痙攣，引起膝部疼痛。

（2）膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸屬補充治療，透明質(zhì)酸是膝關(guān)節(jié)滑液中主要成分，發(fā)生骨性關(guān)節(jié)炎時，其在關(guān)節(jié)腔內(nèi)產(chǎn)生代謝異常，其濃度、分子質(zhì)量下降。透明質(zhì)酸具有大分子網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，可同時有凝膠彈性和溶液粘性作用的雙重特點，能起到潤滑關(guān)節(jié)，減少組織空間的磨擦，緩沖應(yīng)力對關(guān)節(jié)的撞擊，充當(dāng)關(guān)節(jié)負(fù)重時，當(dāng)緩沖墊，減輕關(guān)節(jié)承受的壓力，保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨及細(xì)胞和細(xì)胞膜上的感受器，維持骨基質(zhì)的完整性，透明質(zhì)酸鈉可清除自由基，調(diào)節(jié)白細(xì)胞趨化性和巨噬作用，抑制血管和組織增生，明顯緩解，改善癥狀和體征，打斷滑液粘彈性下降，進(jìn)而使屏障和保護(hù)作用增加。阻止軟骨進(jìn)一步變硬，釋放炎癥因子。透明質(zhì)酸鈉能阻止軟骨發(fā)生退行性變化，對已造成的關(guān)節(jié)病變能促進(jìn)修復(fù)[2]。重建膝骨性關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)內(nèi)已被打亂的平衡系統(tǒng)。

表1 2組療效比較[膝關(guān)節(jié)%]

(3)反應(yīng)性氧化代謝物對于透明質(zhì)酸，蛋白多糖和膠原可造成損害，影響關(guān)節(jié)軟骨的機械特性，是骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生發(fā)展的重要因素，[3]維生素C和維生素E具有抗氧化活性，能夠消除細(xì)胞代謝過程中所產(chǎn)生的自由基，在軟骨修復(fù)過程中可能發(fā)揮著特殊作用，提高膠原和蛋白多糖的合成能力。

(4)理療能改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)滲出物的吸收和組織的修復(fù)[4]，改善關(guān)節(jié)活動度、增強肌肉強度，恢復(fù)肌肉的協(xié)調(diào)功能，使患者情緒上向良性化發(fā)展。

[1]馮建民.骨關(guān)節(jié)炎的診斷進(jìn)展19骨關(guān)節(jié)炎診斷與治療[J].好醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2010.

[2]姚紅民,王曉冰,董麗娜.透明質(zhì)酸對骨關(guān)節(jié)炎的治療作用[J].中醫(yī)正骨,2006,18(4):311.

[3]溫建民.膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的藥物治療28中西醫(yī)結(jié)合治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[J].好醫(yī)生繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育,2010.

[4]劉敬旺.三聯(lián)法治療膝骨性關(guān)節(jié)炎186例報告[J].中醫(yī)正骨,2006,18(14):298.