趙曉光,吳 偉

本文要點

1、急診監(jiān)護室 ALF患者的病因主要是多臟器功能衰竭(占 29.46%)和藥物性肝損傷 (占 25.00%),與以往報道的病因以病毒性肝炎為主不同。

2、影響 ALF患者預后的因素與其他報道基本一致,主要為年齡、有無基礎疾病及并發(fā)癥。

2005年美國肝病學會關于急性肝功能衰竭 (acute liver failure,ALF)的定義是:原來不存在肝硬化的患者 26周內(nèi)出現(xiàn)凝血異常和不同程度的意識改變[1]。ALF是臨床常見急危重癥,主要病因為藥物誘發(fā)的肝損傷、各型病毒性肝炎、自身免疫性肝炎等,主要表現(xiàn)為嚴重的消化道癥狀,黃疸迅速加深,有出血傾向,并先后出現(xiàn)各種并發(fā)癥,臨床過程為進行性多器官功能衰竭。其病程短、預后極差,有報道顯示 ALF病死率高達 80%,隨著肝移植技術應用于臨床,其病死率降至 56%～80%[2]。本研究對我院急診監(jiān)護室收治的 ALF患者的臨床資料進行回顧性分析,以期對此類患者的病因、臨床特征及預后因素有更進一步的認識。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2000年 1月—2009年 1月我科收治的112例 ALF患者,其中男 80例,女 32例;年齡 16～84歲,中位年齡 51歲。ALF診斷標準參照中華醫(yī)學會感染病學分會和中華醫(yī)學會肝病學分會聯(lián)合制訂的 《肝衰竭診療指南》[3]。

1.2 方法 回顧性分析 112例 ALF患者的治療方法、病因及預后因素。

1.3 療效判定標準 (1)臨床治愈:癥狀、體征基本消失或明顯好轉(zhuǎn),肝功能正常或輕微異常 〔丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)≤60 U/L或總膽紅素 (TBIL)≤25μmol/L〕;(2)臨床好轉(zhuǎn):癥狀、體征好轉(zhuǎn),肝功能明顯好轉(zhuǎn) (ALT及 TBIL較原水平下降 50%以上),且無明顯波動者;(3)如患者住院2 d內(nèi)出院判定為未治;(4)其余判定為無效或死亡。將臨床治愈與臨床好轉(zhuǎn)判定為有效,無效或死亡判定為無效。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用 SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計分析。采用統(tǒng)計學描述方法分析患者的病因,計數(shù)資料采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 治療方法 112例 ALF患者中,33例 (29.46%)患者未治出院,79例 (70.54%)患者接受內(nèi)科綜合治療,包括:靜脈滴注復方二氯醋酸二異丙胺 (甘樂)、注射用還原型谷胱甘肽鈉 (古拉定)、復方甘草酸苷注射液 (美能)、門冬氨酸鳥氨酸注射液 (雅博司)、腺苷蛋氨酸 (思美泰)等,定期輸新鮮冷凍血漿,如出現(xiàn)低蛋白血癥,則給予補充人血清蛋白,并積極防治肝性腦病、肝腎綜合征、原發(fā)性腹膜炎、消化道出血等并發(fā)癥。治療過程中進行心電、血壓監(jiān)護,密切觀察病情變化。

2.2 病因 急診監(jiān)護室 ALF患者的病因構成間差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=34.46,P＜0.01)。112例 ALF患者的病因主要是多臟器功能衰竭和藥物性肝損傷,其次是重癥感染等,其中20(17.86%)例患者未查明原因 (見表1)。

表 1 112例 ALF患者的病因構成Table 1 Cause constituent ratio in 112 patientswith ALF

2.3 預后因素分析

2.3.1 年齡與療效 112例 ALF患者中,≥60歲 36例(32.14%),中位年齡 72歲;＜60歲患者 76例 (67.86%),中位年齡 40歲。除去未治的患者,≥60歲與 ＜60歲兩組患者分別有 31例和 48例,其治療后有效率分別為 16.13%(5/31)和 43.75%(21/48),差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=6.51,P=0.01)。

2.3.2 基礎疾病與療效 79例接受內(nèi)科綜合治療患者中,臨床治愈 3例 (3.80%),臨床好轉(zhuǎn) 23例 (29.11%),無效 28例 (35.44%),死亡 25例 (31.65%)。112例患者中有基礎疾病者 86例 (76.79%),無基礎疾病者 26例 (23.21%);其中接受內(nèi)科綜合治療的 79例患者中有基礎疾病和無基礎疾病者分別為 61例和 18例,治療后有效率分別為 24.59%(15/61)和 61.11%(11/18),差異有統(tǒng)計學意義 (χ2=8.40,P=0.00)。

2.3.3 并發(fā)癥與療效 79例接受內(nèi)科綜合治療的 ALF患者中,并發(fā)肝性腦病 54例 (68.75%),腹腔積液 55例(72.32%),自發(fā)性腹膜炎 16例 (18.75%),肝腎綜合征 26例 (36.61%),上消化道出血 22例 (31.25%)。無效組各并發(fā)癥發(fā)生率均高于有效組,差異有統(tǒng)計學差異 (P＜0.05,見表 2)。并發(fā)肝性腦病、腹腔積液、自發(fā)性腹膜炎、肝腎綜合征、上消化道出血的患者,其治療后有效率分別為 20.37%(11/54)、 18.19%(10/55)、 6.25%(1/16)、 11.54%(3/26)和 13.64%(3/22),差異無統(tǒng)計學意義 (χ2=2.542,P=0.637)。

表 2 治療后有效組和無效組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較 〔n(%)〕Table 2 The comparison of complications ratio between valid group and invalid group

3 討論

肝功能衰竭是由于肝細胞大量壞死而出現(xiàn)肝功能嚴重受損為特征的綜合征,發(fā)生于許多嚴重的肝臟疾病過程中,出現(xiàn)以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹腔積液等主要表現(xiàn)。臨床過程為進行性多器官功能衰竭,除中毒引起者可用解毒藥外,其他原因引起的肝功能衰竭無特效療法[4]。

誘發(fā) ALF的原因各異,15%的成人患者不能明確具體病因[5]。國內(nèi)報道病毒性肝炎為 ALF主要病因[6],其次是藥物及肝毒性物質(zhì) (如乙醇、化學制劑等),我國導致肝損害的藥物以中藥占首位 (37.74%),心血管系統(tǒng)藥占 6.26%,抗甲狀腺藥占 5.74%,抗結(jié)核藥占5.74%,抗炎鎮(zhèn)痛藥占4.87%,抗生素占 5.04%[7],現(xiàn)已發(fā)現(xiàn)至少有 60種以上的中草藥制劑能引起肝臟損害,常見的有壯骨關節(jié)丸、黃藥子、蓖麻子、雷公藤煎劑、馬兜鈴、何首烏、金不換、大黃、木通等。本研究結(jié)果顯示,急診監(jiān)護室 ALF患者以多臟器功能衰竭及藥物性肝損傷為主要病因,其次為重癥感染及惡性腫瘤,病毒性肝炎致 ALF患者較少,其中 20例患者未查明原因。本研究得出的病因構成與上述文獻報道存在差異,可能是由于病毒性肝炎所致肝衰竭患者較多就診于傳染病醫(yī)院或消化科病房。本研究未對引起 ALF的具體藥物進一步分析,有待完善。一旦確定為藥物性肝損傷導致的急性肝功能損傷,立即停用所有的可疑藥物并進行必要的支持和對癥治療。一項多中心研究發(fā)現(xiàn),拉米夫啶治療急性、暴發(fā)性乙型病毒性肝炎安全有效,在部分病例甚至可逆轉(zhuǎn)肝功能衰竭的進展,從而避免了接受肝臟移植[8]。對于多臟器功能衰竭并發(fā)肝功能衰竭的患者預后極差[9],此類患者在急診監(jiān)護室主要應加強支持與對癥治療。

本研究結(jié)果顯示,年齡是影響 ALF患者預后的因素之一,≥60歲的 ALF患者治療后有效率顯著低于 ＜60歲的患者。對老年肝衰竭患者,在臨床工作中應積極穩(wěn)定患者內(nèi)環(huán)境,給予免疫增強劑,提高機體免疫功能;嚴格掌握預防性使用抗菌藥物,對并發(fā)細菌感染的患者盡可能根據(jù)藥敏試驗結(jié)果或依據(jù)醫(yī)院感染監(jiān)控結(jié)果選用有效的抗菌藥物,在治療肝臟原發(fā)病的同時,注意血流動力學管理和營養(yǎng)支持,加強心、腦、肺、腎等臟器的監(jiān)測和維護,防治肝性腦病、腎功能不全等的發(fā)生,對改善老年 ALF患者的預后有重要作用[10]。另外,本組資料中有基礎疾病者治療后有效率顯著低于無基礎疾病患者,治療后無效者各并發(fā)癥發(fā)生率顯著高于有效者,可以認為基礎疾病及并發(fā)癥均為影響 ALF的預后因素,與國外報道一致[2,11]。

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