龔 玲,陳迎曉,景 釗,江 宇

細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)在重型病毒性肝炎肝功能衰竭患者的肝臟變性壞死、肝細(xì)胞再生等方面發(fā)揮重要作用。人單核細(xì)胞趨化蛋白 -1(MCP-1)和表皮生長因子 (EGF)與肝細(xì)胞損傷及

本文創(chuàng)新點(diǎn)

肝衰竭發(fā)病機(jī)制復(fù)雜,大量細(xì)胞因子相互作用形成網(wǎng)絡(luò),參與肝細(xì)胞的損傷和修復(fù)。研究肝功能衰竭過程中血漿置換對中小分子和代謝產(chǎn)物的影響和變化,能更準(zhǔn)確地反映生物體系的狀態(tài)。本研究從與肝細(xì)胞損傷及再生密切相關(guān)的細(xì)胞因子——MCP-1與 EGF入手,探討了血漿置換治療肝功能衰竭的可能機(jī)制。再生密切相關(guān)。血漿置換技術(shù)是目前臨床上廣泛應(yīng)用的肝功能衰竭輔助治療手段,其能否對肝功能衰竭患者體內(nèi)的細(xì)胞因子MCP-1和 EGF產(chǎn)生影響報(bào)道少見。我院應(yīng)用血漿置換治療46例肝功能衰竭患者,觀察其療效及治療前后患者血清 MCP-1和 EGF的變化,以探討血漿置換治療肝功能衰竭的作用機(jī)制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2004年9月—2009年 6月在我院住院的重型病毒性肝炎肝功能衰竭患者 46例,診斷標(biāo)準(zhǔn)參考 2000年修訂的病毒性肝炎防治方案[1]。男 30例,女 16例;年齡 25～67歲。急性重型病毒性肝炎患者 5例,亞急性重型病毒性肝炎患者 12例,慢性重型病毒性肝炎患者 29例。按病因分類,乙型病毒性肝炎 (乙肝)31例,乙肝合并丙型病毒性肝炎 (丙肝)5例,乙肝合并戊型病毒性肝炎 (戊肝 )4例,乙肝合并酒精性肝病 6例。

1.2 治療方法 所有患者在甘草甜素制劑、多烯磷脂酰膽堿、血漿、清蛋白等常規(guī)內(nèi)科治療的基礎(chǔ)上進(jìn)行血漿置換治療。患者均在治療前簽署知情同意協(xié)議書。血液凈化治療儀采用中空纖維膜型血漿分離器,血流速 100～150 ml/min,最高跨膜壓120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 k Pa)。每次置換量為 2 500～3 000 ml。46例共治療 73次,每例治療 1～4次,平均 1.6次,治療中根據(jù)凝血酶原時(shí)間 (PT)調(diào)整肝素和魚精蛋白用量,用非那根、地塞米松預(yù)防血漿變態(tài)反應(yīng),并進(jìn)行心電、血壓監(jiān)護(hù)。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 急性、亞急性重型病毒性肝炎以臨床治愈率為判斷標(biāo)準(zhǔn),慢性重型病毒性肝炎以臨床好轉(zhuǎn)率作為判斷標(biāo)準(zhǔn)[2],治愈或好轉(zhuǎn)均視為有效;病情未能得到有效控制,患者自動出院或患者在醫(yī)院死亡均視為無效。

1.4 觀察指標(biāo) 患者均于血漿置換治療前后分別無菌采集靜脈血 5 ml,常溫靜置 30 min后 1 500 r離心,分離血清。將血清置于 -20℃低溫冰箱保存待檢。采用 ELISA法檢測血清MCP-1、EGF水平,檢測試劑盒由美國 R＆D公司提供,整個(gè)實(shí)驗(yàn)過程嚴(yán)格按照說明書操作。血漿置換治療前后檢查患者的肝功能、凝血功能及血氨 (NH3)水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用 (x±s)表示,治療前后比較采用配對 t檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效 46例肝功能衰竭患者經(jīng)血漿置換治療后有效 22例,無效 24例,有效率為 47.8%。

2.2 治療前后血生化指標(biāo)變化 血漿置換后患者血清總膽紅素 (TBIL)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (ALT)、血 NH3水平及 PT較治療前顯著降低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01,見表 1)。

2.3 血漿置換對肝功能衰竭患者血清 MCP-1、EGF的影響

肝功能衰竭患者治療前血清 MCP-1和 EGF水平分別為(384±162)ng/L和 (440±128)ng/L,治療后分別為 (336±146)ng/L和 (429±106)ng/L。治療前后兩組 MCP-1水平間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=4.506,P＜0.01);而治療前后兩組 EGF水平間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (t=1.498,P＞0.05)。

治療后,有效組和無效組肝功能衰竭患者血清 MCP-1水平均較治療前顯著下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05);而兩組患者血清 EGF水平與治療前比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)。有效組肝功能衰竭患者治療前血清 MCP-1、EGF水平與無效組比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);而治療后兩組患者血清 MCP-1水平間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05),血清 EGF水平間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05,見表2)。

表 1 血漿置換治療前后患者血生化指標(biāo)比較 (x±s,n=46)Table 1 The biochemical average results prior to and following PE for patients

表 2 血漿置換治療前后不同療效組患者的 MCP-1和 EGF比較 (x±s,ng/L)Table 2 The average concentrations of MCP-1 and EGF in improved group and ineffective group prior to and following PE for patients

3 討論

本研究結(jié)果顯示經(jīng)血漿置換治療后,患者生化指標(biāo)明顯改善,血清 TBIL、ALT、血 NH3及 PT均較治療前顯著降低,表明血漿置換能夠暫時(shí)替代肝臟功能,有效清除膽紅素等有害物質(zhì),補(bǔ)充凝血因子等物質(zhì),糾正體內(nèi)代謝紊亂,為肝細(xì)胞的修復(fù)和再生創(chuàng)造條件。本研究中血漿置換治療重型病毒性肝炎肝功能衰竭的有效率為 47.8%,表明血漿置換治療是重型肝炎肝功能衰竭的一種有效支持治療手段,治療有效率較高,與Akdogan等[3]的研究結(jié)果相似。

MCP-1屬于 β亞家族 (C-C趨化因子),是一種由 76個(gè)氨基酸組成的可溶性、堿性單鏈多肽分子,分子質(zhì)量約 13～15 kD。MCP-1作為機(jī)體炎癥反應(yīng)過程中一種重要的前炎性因子,其主要功能是趨化和激活單核/巨噬細(xì)胞,參與機(jī)體免疫應(yīng)答[4]。肝病患者在內(nèi)毒素、腫瘤壞死因子 -α(TNF-α)、IL-1等作用下,機(jī)體產(chǎn)生大量 MCP-1,MCP-1主要促進(jìn)單核細(xì)胞進(jìn)入肝臟組織,MCP-1、TNF-α等能促進(jìn)氧應(yīng)激反應(yīng)和核因子 -κB(NF-κB)轉(zhuǎn)錄而啟動炎性應(yīng)答;同時(shí)單核細(xì)胞分化為巨噬細(xì)胞 (如肝枯否細(xì)胞),枯否細(xì)胞又能產(chǎn)生 TNF-α等多種致炎、抗炎細(xì)胞因子,引起肝臟病變[5]。目前認(rèn)為,MCP-1參與了肝細(xì)胞的損傷機(jī)制,肝病患者血清MCP-1水平可以反映肝臟炎癥的嚴(yán)重程度。

EGF是作用于表皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞的一種強(qiáng)有力的細(xì)胞分裂促進(jìn)因子,通過作用于靶細(xì)胞膜上特異受體 〔表皮生長因子受體 (EGFR)〕而發(fā)揮其生物學(xué)效應(yīng)。研究表明,EGF可能是參與肝細(xì)胞再生的啟動因子和促進(jìn)因子,且對受損肝細(xì)胞有直接保護(hù)作用,在肝細(xì)胞炎癥損傷、修復(fù)再生機(jī)制中占有重要地位。當(dāng)肝臟發(fā)生炎癥、壞死或組織結(jié)構(gòu)破壞后,患者血中 EGF水平隨肝細(xì)胞損傷程度的加重而漸增高,與患者肝臟受損的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),經(jīng)血漿置換治療后患者血清 MCP-1水平較治療前顯著降低,表明血漿置換清除細(xì)胞因子 MCP-1的速度超過機(jī)體自身產(chǎn)生速度,這與血漿置換膜的孔徑為 0.2～0.4μm,可除去血液的中、小分子及與血漿蛋白結(jié)合的大分子毒性物質(zhì)有關(guān),也可能與血漿置換后其他炎性細(xì)胞因子清除[6],炎癥反應(yīng)減輕致 MCP-1產(chǎn)生減少有關(guān)。分別比較治療前后不同療效的兩組患者血清 MCP-1水平,發(fā)現(xiàn)治療有效的患者血清 MCP-1水平較無效的患者降低更明顯,提示血漿置換治療能夠減少 MCP-1對免疫應(yīng)答的啟動作用,糾正炎癥遞質(zhì)的內(nèi)穩(wěn)態(tài)紊亂,防止肝細(xì)胞進(jìn)一步壞死,為患者肝功能恢復(fù)贏得時(shí)機(jī),從而改善其疾病轉(zhuǎn)歸。

本研究結(jié)果顯示,經(jīng)血漿置換治療后患者血清 EGF水平無顯著變化,表明肝臟保護(hù)性因子 EGF水平不受血漿置換治療的影響,肝功能衰竭肝細(xì)胞損傷后肝組織再生反應(yīng)不受血漿置換治療的影響?；颊哐?EGF水平無變化的原因推測可能與 EGF在血液循環(huán)中以大分子量形式存在[7],自身的產(chǎn)生速度超過了置換清除的速度有關(guān)。

總之,血漿置換治療能夠部分清除促炎細(xì)胞因子 MCP-1水平,且不減少肝臟保護(hù)性因子 EGF水平,維持內(nèi)環(huán)境相對穩(wěn)定,從而減輕肝損傷的程度,促進(jìn)肝臟功能恢復(fù)及肝組織的再生,延緩病情進(jìn)展,改善預(yù)后。

1 中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會,肝病學(xué)會.病毒性肝炎防治方案 [J].中華傳染病雜志,2001,19(1):56-62.

2 中華醫(yī)學(xué)會傳染病與寄生蟲病學(xué)分會人工肝學(xué)組.人工肝支持系統(tǒng)治療指征、標(biāo)準(zhǔn)及技術(shù)指南 [J].中華傳染病雜志,2002,20(4):254-258.

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