鐘 遠,章曉燕,胡廷軍

高血糖是糖尿病的標志,也是導致慢性并發(fā)癥的主要原因。糖尿病控制與并發(fā)癥試驗 (DCCT)[1]以及英國糖尿病前瞻性研究 (UKPDS)[2]均表明,嚴格的血糖控制可明顯減少及延緩糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生及進展。但實際情況是糖尿病患者的血糖很難得到良好的控制。中國城市中心醫(yī)院糖尿病健康管理調查的結果顯示,糖尿病患者中僅有 25.9%的患者血糖達到理想控制 〔糖化血紅蛋白 (HbA1c)＜6.5%〕[3];同樣,在上海社區(qū)醫(yī)院接受治療的糖尿病患者中,嚴格血糖控制率僅為 8.9%[4]。血糖達標率低與血糖監(jiān)測手段不利有重要的關系。傳統(tǒng)的血糖監(jiān)測方法如靜脈抽血法、指端血快速檢測法,雖能較準確地檢測血糖值,但只能反映每天血糖的幾個點,無法反映患者血糖波動的全貌。近年來,動態(tài)血糖監(jiān)測系統(tǒng)(continuous glucose monitoring system,CGMS)逐漸應用于臨床,彌補了傳統(tǒng)血糖檢測手段的不足[5]。本研究通過對老年糖尿病患者行 CGMS監(jiān)測,根據(jù)監(jiān)測結果調整治療方案,并與常規(guī)自我血糖監(jiān)測 (self-monitoring of blood glucose,SMBG)相比較,探討 CGMS在老年糖尿病患者降糖治療中的指導作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2006年 4月—2008年 12月在上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院老年病科住院的 200例 2型糖尿病患者。均按照 1999年世界衛(wèi)生組織 (WHO)糖尿病診斷標準確診為 2型糖尿病;且排除糖尿病酮癥或酮癥酸中毒、高滲性昏迷、肝腎功能障礙者。將患者隨機分為強化血糖監(jiān)測組(CGMS組)和常規(guī)血糖監(jiān)測組 (SMBG組),各 100例。CGMS組中,口服降糖藥者 73例,胰島素皮下注射者 27例;SMBG組中,口服降糖藥者 68例,胰島素皮下注射者 32例。兩組患者的性別、年齡、血壓、體質指數(shù) (BMI)及血清總膽固醇 (TC)、三酰甘油 (TG)、高密度脂蛋白 (HDL)、低密度脂蛋白 (LDL)、HbA1c水平間有可比性 (P＞0.05,見表1)。

表 1 兩組患者一般資料比較Table 1 The comparison of general condition between two groups

1.2 方法

1.2.1 CGMS 采用美國美敦力公司生產的 CGMS對 CGMS組患者進行連續(xù) 3 d的血糖監(jiān)測。CGMS通過監(jiān)測皮下組織間液的葡萄糖濃度而反映血糖水平,其感應探頭置于腹部皮下?；驹頌?探頭植入皮下后,局部擴散的葡萄糖可透過半透膜覆蓋在工作電極上,葡萄糖氧化酶作用葡萄糖和氧產生過氧化氫,而后者氧化產生的電流與組織間液的葡萄糖濃度呈線性關系。血糖記錄器通過導線與探頭連接,每 10 s接收一次電信號,每 5 min儲存一個平均值,每天自動記錄 288個監(jiān)測值,可獲得 72 h的血糖圖譜,同時每天至少輸入 4次指端血糖值進行校正。CGMS的有效監(jiān)測范圍是 2.2～22.2 mmol/L(40～400 mg/dl)。CGMS準確度的標準為:當指端血糖值之間的差值≥5.6 mmol/L時,平均絕對差 (MAD)≤28%且相關系數(shù)≥0.9%;當指端血糖值之間的差值 ＜5.6 mmol/L時,MAD≤18%。本研究中 CGMS監(jiān)測期間進餐時間及內容相對統(tǒng)一。根據(jù) CGMS的監(jiān)測結果調整降糖方案,2周后復查 CGMS。要求兩次 CGMS監(jiān)測期間的食譜和進餐時間相同。

1.2.2 SMBG SMBG組患者按照常規(guī)治療手段,行常規(guī)手指法測血糖,測定三餐前、三餐后 2 h、睡前及凌晨 3點血糖,連續(xù) 3 d,試驗期間患者進餐時間及內容相對統(tǒng)一。根據(jù)手指法測定血糖結果,調整治療方案。2周后也行 CGMS監(jiān)測。

1.3 觀察指標 (1)CGMS監(jiān)測平均血糖水平 (MBG)及其標準差 (SD):患者行 CGMS 24 h監(jiān)測期間共有288個MBG及其 SD;(2)高血糖持續(xù)時間 (PT≥10mmol/L)及低血糖持續(xù)時間 (PT≤3.9mmol/L):統(tǒng)計 PT≥10mmol/L,即全天中血糖 ≥10 mmol/L的時間;根據(jù) 2005年美國糖尿病協(xié)會 (ADA)低血糖的診斷標準,統(tǒng)計全天中血糖≤3.9 mmol/L的時間;(3)最大血糖波動幅度 (LAGE):CGMS24 h監(jiān)測期間最大和最小的血糖值之差;(4)平均血糖漂移幅度 (MAGE):MAGE是評估日內血糖穩(wěn)定性的精確參數(shù),先根據(jù)所有患者 24 h內所有血糖監(jiān)測值得到血糖水平的標準差 (SD),去除所有幅度≤1 SD的血糖波動,統(tǒng)計患者 24 h漂移幅度 ＞1 SD的血糖漂移(AGE),以漂移峰值到谷值的方向計算其漂移幅度,MAGE為所有血糖漂移幅度的平均值。以上數(shù)值均取連續(xù) 2 d有完整CGMS監(jiān)測數(shù)據(jù)的平均值。

其他指標測定:所有受試者試驗前測定靜脈血 HbA1c、血清糖化清蛋白 (GA)、空腹血糖 (FPG)、餐后 2 h血糖 (2 hPG);所有患者清晨、空腹、免冠、脫鞋后測定身高及體質量,計算 BMI。靜脈血漿葡萄糖采用葡萄糖氧化酶法測定;HbA1c采用高壓液相法測定 (日本 Arkary公司 HA-8160全自動分析儀)。GA測定采用液態(tài)酶法 (Glamour2000全自動生化分析儀)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用 SAS 8.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用(x±s)表示,組間比較用 t檢驗。兩組間計數(shù)資料的比較采用 χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 所有患者 CGMS監(jiān)測期間無明顯不適,日常生活不受影響,穿刺部位均無感染和炎癥表現(xiàn)。

2.2 觀察指標比較 兩組患者分別根據(jù)各自血糖監(jiān)測結果調整治療方案后 2周,均行 3 d CGMS監(jiān)測。結果發(fā)現(xiàn),治療后CGMS 組 患 者 2 hPG、 GA、 MBG、 SD、 PT≥10mmol/L、PT≤3.9mmol/L、LAGE、MAGE均較治療前顯著下降,差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。治療后 CGMS組患者 FPG水平與 SMBG組比較,差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05);但 2 hPG、GA、MBG、SD、PT≥10mmol/L、PT≤3.9mmol/L、LAGE、 MAGE與 SMBG組比較,差異亦有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05,見表 2)。

表 2 兩組患者觀察指標比較 (x±s)Table 2 The comparison of each index between two groups

3 討論

血糖監(jiān)測是糖尿病綜合治療的基石,準確監(jiān)測糖尿病患者的糖代謝紊亂的類型及趨勢在糖尿病診治中具有重要的地位。常規(guī)血糖監(jiān)測有許多弊端,首先操作過程帶給患者疼痛,其次信息量有限,不能反映血糖波動的全貌。近年來發(fā)展和完善起來的 CGMS,通過測定組織間液葡萄糖濃度,來間接反映全天血糖水平變化。該技術能夠對糖尿病患者進行全天 24 h血糖動態(tài)監(jiān)測,提供許多反映日常生活狀態(tài)下的血糖變化規(guī)律的參數(shù),如平均血糖、血糖標準差、血糖峰值、PT≥10mmol/L、PT≤3.9mmol/L等。CGMS通過對連續(xù) 3 d共 836個血糖值進行分析并計算出的血糖 SD,比每日多次測定指血血糖 SD得到的數(shù)值更為準確和客觀。國外研究表明,在使用胰島素強化治療的 1型糖尿病患者 (無論是成年人還是未成年人),使用 CGMS有助于 HbA1c的達標,對于頻繁低血糖或者無意識低血糖的患者更有用。關于 2型糖尿病患者應用 CGMS能否改善其血糖控制鮮有報道。

本研究見到在老年糖尿病患者中應用 CGMS監(jiān)測血糖,相對于 SMBG而言,可以使得血糖控制更理想,表現(xiàn)為血糖點值(2 hPG)、平均血糖 (MBG)以及 GA的下降,同時低血糖發(fā)生減少 (PT≤3.9mmol/L降低)。低血糖是降糖藥物治療中最常見的不良反應,尤其是在多種降糖藥物合用或降糖藥物劑量過大,并輔以進食少和活動量增加的情況下,低血糖的不良反應更為常見。輕度的低血糖反應僅表現(xiàn)為心悸、出冷汗、頭暈等非特異性癥狀,而持續(xù)嚴重的低血糖會產生嚴重和長期的后遺癥,對患者造成不可逆的損傷。HbA1c是提示血糖控制水平的指標,許多大型臨床試驗表明,HbA1c水平下降可以導致糖尿病血管并發(fā)癥的降低。因此要驗證 CGMS的應用能夠改善血糖控制的,必須要使得 HbA1c降低。本研究因期限較短,選擇了反映血糖近 2～3周平均值的 GA。糖化血清蛋白 (GSP)是反映近期血糖控制的一個指標,但特異性差,GA是在 GSP基礎上的定量檢測,其測定值不受膽紅素、球蛋白、乳糜以及標準物變化等影響,因而測定值較 GSP更為準確。GA的變化早于HbA1c,對于短期住院的糖尿病患者,GA可用于降血糖療效評估。本研究見到 GA降低,但 CGMS組低血糖時間未增加,也就是說 GA的下降不以發(fā)生低血糖為代價。

CGMS不僅用來了解糖尿病治療過程中整體血糖水平的控制,還可以用來了解糖尿病血糖波動的改善情況,從而對治療效果做出更為全面和客觀的評價。血糖波動是生理現(xiàn)象,但異常的血糖波動是病理現(xiàn)象。正常人 24 h會有一定程度的波動,但同一天內血糖波動幅度在 2～3 mmol/L,不同日之間的血糖波動更低。2型糖尿病患者 β細胞對葡萄糖的反應遲鈍 (包括缺少早期急性反應),α細胞對葡萄糖的反應受損,導致絕對或相對高胰高血糖素血癥和肝糖生成異常[6],從而引起空腹和餐后高血糖,其日內或日間血糖波動幅度是正常個體的 2～3倍。對于老年糖尿病患者而言,顯著的臨床特點之一就是血糖波動大。近年來研究表明,糖尿病慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展,不僅與血糖升高有關,更與血糖波動性增大有密切關系[7],血糖波動性越大,慢性并發(fā)癥的發(fā)生率越高,預后越差[8]。目前體內外研究表明,血糖過度漂移能夠加速血管內皮細胞的凋亡和促進血管并發(fā)癥的發(fā)生、發(fā)展[9],其機制可能與氧化應激有關[10]。有研究表明血糖波動和老年 2型糖尿病患者認知功能減退有關,在老年 2型糖尿病患者中,使用起效迅速的口服降糖藥物 (瑞格列奈)降低餐后血糖波動,有益于延緩認知功能減退[11]。以往在糖尿病治療中控制血糖主要是強調 HbA1c達標,但 HbA1c不能反映血糖波動情況,即使HbA1c相似的糖尿病患者,其血糖波動的幅度可能相差很遠。良好的血糖控制要考慮量 (空腹、餐后高血糖和 HbA1c)和質(血糖漂移)兩方面的因素。所以,通過制定理性化、個體化的治療方案,全面精細地控制患者的血糖,對于改善老年糖尿病患者的預后至關重要。糖尿病控制血糖治療的新理念是精細降糖,全面控制血糖漂移。本研究顯示,根據(jù) CGMS監(jiān)測結果調整治療后血糖波動改善,表現(xiàn)為 MAGE、SD等下降。原因主要由于調整策略包括了主要針對降低餐后血糖的藥物,以及減少睡前降糖藥物劑量,防止夜間低血糖等。瑞格列奈類胰島素促泌劑和 α-糖苷酶抑制劑可較好地降低餐后高血糖。另外,晚期 2型糖尿病患者 β細胞功能衰竭,選擇了模擬生理胰島素分泌的超短效胰島素類似物或胰島素泵給藥,可以有效降低餐后高血糖,防止治療不當導致的低血糖。本研究中患者FPG降低不明顯,可能與調整策略偏向于降低餐后血糖有關。

老年糖尿病患病率高,并發(fā)癥發(fā)病率高,且血糖波動大,易發(fā)生無癥狀性低血糖,需要精細監(jiān)測,個體化治療。CGMS便于收集糖尿病患者的血糖動態(tài)變化特點及趨勢,使醫(yī)生能全面了解患者的血糖波動類型和趨勢,為調整治療方案提供依據(jù)。本研究表明 CGMS是改善血糖控制的有效工具,對于糖尿病患者的治療具有重要的指導價值。有助于根據(jù)老年糖尿病患者血糖波動的特點,進一步從量和質兩方面控制血糖,達到老年糖尿病的個體化治療目的,最終使老年糖尿病血糖控制達標,降低并發(fā)癥的發(fā)生。

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