游勇
(湖北省蘄春縣第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 湖北蘄春 435300)
子宮腺肌病是臨床中比較常見的一種良性子宮疾病,其病理機(jī)制主要是患者子宮內(nèi)膜腺體與間質(zhì)成分侵入到子宮肌層部位。近些年來,隨著此疾病的發(fā)病率不斷上升,越來越受到人們廣泛的關(guān)注。針對(duì)此種疾病的藥物性治療,國(guó)外已開展了多種藥物與GnRH-a“反加療法(ART)”的研究和探討[1],治療效果尚可。通過本項(xiàng)聯(lián)合藥物治療研究,觀察促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)與炔諾酮治療子宮腺肌病合并不孕癥的臨床治療療效,現(xiàn)報(bào)道如下。
全部15例患者均經(jīng)過本院婦科檢查和臨床確診為子宮腺肌病,有以下臨床癥狀,如痛經(jīng)、下腹部疼痛不適、不孕;婦科檢查結(jié)果顯示:子宮體積增大、子宮觸診有明顯疼痛感覺;血清指標(biāo)CA125水平明顯出現(xiàn)增高;B超影像學(xué)檢查結(jié)果顯示子宮體積均勻出現(xiàn)增大,或者發(fā)現(xiàn)有包塊出現(xiàn)?;颊卟辉袝r(shí)間為2.5~9年,平均為(4.8±0.9)年;年齡為28~36歲,平均為(32.4±3.6)歲;上述患者的月經(jīng)周期均規(guī)律,無全身性嚴(yán)重疾患,肝、腎等臟器功能正常,3個(gè)月內(nèi)沒有用過激素類藥物,患者輸卵管通暢,沒有明顯阻礙,沒有發(fā)現(xiàn)其它導(dǎo)致不孕的原因。
皮下注射3.75mg劑量的GnRH-a(抑那通、醋酸亮丙瑞林緩釋劑),每月1次;口服2.5mg劑量的炔諾酮藥物,每日1次。在月經(jīng)周期開始的第5天開始用藥,當(dāng)治療療程達(dá)到3個(gè)月的時(shí)候再對(duì)治療療效進(jìn)行判斷。從治療結(jié)束并且月經(jīng)恢復(fù)開始,1個(gè)月時(shí)期內(nèi)無卵泡發(fā)育情況,或者卵泡發(fā)育狀態(tài)不成熟,則需要采取促排卵治療措施:從月經(jīng)恢復(fù)的第5天起開始每日口服50~100mg劑量的氯米芬,連續(xù)服用5d為1個(gè)治療療程,一共需要使用1~3個(gè)治療療程,必要的時(shí)候還需要施行人工授精方法進(jìn)行處理。
(1)所有患者需要每月隨診1次,囑咐患者觀察自身的基礎(chǔ)體溫和痛經(jīng)程度等各方面的具體變化,并作詳細(xì)記錄。
(2)在治療前和治療后以及每次月經(jīng)結(jié)束后等時(shí)間點(diǎn),采用慢性疼痛分級(jí)問卷法(chronic pain grade questionnaire)給予患者的主觀臨床癥狀進(jìn)行評(píng)分。
(3)在治療前和治療3個(gè)月以及用藥6個(gè)月的時(shí)間點(diǎn),進(jìn)行血清指標(biāo)CA125和生殖激素指標(biāo)(FSH、LH、E2)的放射免疫法測(cè)定,血清指標(biāo)CA125≥35kU/L認(rèn)為是陽性表現(xiàn)。
表1 子宮腺肌病治療前后痛經(jīng)程度相關(guān)指標(biāo)及子宮體積的變化(±s)
表1 子宮腺肌病治療前后痛經(jīng)程度相關(guān)指標(biāo)及子宮體積的變化(±s)
注:與治療前比較,*P<0.01
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表2 2組治療前后血清性激素水平及CA125變化(±s)
表2 2組治療前后血清性激素水平及CA125變化(±s)
注:與治療前比較,*P<0.01
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(4)影像學(xué)方法:治療前和用藥6個(gè)月的時(shí)候采用盆腔B超影像學(xué)檢查。
(5)停用GnRH-a藥物治療,并且月經(jīng)恢復(fù)以后,開始采用B超影像學(xué)監(jiān)測(cè)患者的卵泡發(fā)育情況。
采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì),應(yīng)用配對(duì)t檢驗(yàn),P<0.05,表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
15例子宮腺肌病患者,治療前痛經(jīng)程度的各項(xiàng)指標(biāo)評(píng)分與治療3、6個(gè)月以后的相應(yīng)評(píng)分進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較,患者痛經(jīng)程度的評(píng)分隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)明顯出現(xiàn)下降。治療前與治療3個(gè)月以后比較,P<0.01;治療前與治療6個(gè)月以后比較,P<0.01。治療前B超測(cè)定子宮體積大小平均約為10孕周大小,1~3個(gè)腺肌瘤。與治療前比較差異有顯著性意義(P<0.01),見表1。
用藥3個(gè)月和6個(gè)月后血FSH、LH、E2及CA125水平即較治療前明顯降低(P<0.01),其中E2水平已經(jīng)達(dá)到了絕經(jīng)期水平,見表2。
停藥以后44~121d(平均60d)患者的月經(jīng)開始恢復(fù),3例患者停藥當(dāng)月出現(xiàn)妊娠,其余12例患者行B超影像學(xué)監(jiān)測(cè),9例患者發(fā)現(xiàn)有卵泡的正常發(fā)育情況,其中7例患者發(fā)現(xiàn)有優(yōu)勢(shì)卵泡出現(xiàn),最后有3例患者成功受孕;沒有受孕4例患者,在進(jìn)行第2個(gè)周期B超影像學(xué)監(jiān)測(cè)的同時(shí),外院采取人工授精方法,最后有3例患者成功受孕;對(duì)沒有發(fā)現(xiàn)卵泡正常發(fā)育情況以及卵泡發(fā)育不成熟的患者,采用50~100mg劑量的serophene治療,每天1次,連續(xù)治療5次,總共1~3個(gè)療程。其中2例患者出現(xiàn)受孕。故最后的總?cè)焉锫蔬_(dá)到73.3%。治療期間所有患者均沒有出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)癥狀。
子宮腺肌病是子宮內(nèi)膜及腺體組織成分侵入到子宮肌層部位的病理改變,目前關(guān)于此種疾病的具體病因還不是十分清楚,其臨床表現(xiàn)主要是痛經(jīng)和不孕。沒有生育要求的患者可以采取手術(shù)切除子宮的治療方法,而對(duì)于年輕、尚未生育的患者來說則不適合。有相關(guān)研究結(jié)果顯示:有大約40%的子宮腺肌病病例缺乏孕激素受體[2],因此有人認(rèn)為,患者使用孕激素藥物治療效果欠佳的原因可能與體內(nèi)孕激素受體嚴(yán)重缺乏有著密切的聯(lián)系,而雌激素受體通常可在患者體內(nèi)發(fā)現(xiàn),因此子宮腺肌癥也被認(rèn)為是一種雌激素依賴性疾病,故臨床上長(zhǎng)期應(yīng)用GnRH-a持續(xù)性的降低調(diào)節(jié)GnRH受體,并且抑制LH和FSH在患者體內(nèi)的水平,從而降低雌激素水平,造成患者體內(nèi)處于一種低雌激素狀態(tài),達(dá)到藥物暫時(shí)性去勢(shì)作用。此外,GnRH-a對(duì)卵巢也有直接的抑制作用[3]。所以我們選用GnRH-a藥物治療子宮腺肌癥合并不孕。
GnRH-a是一種治療作用時(shí)間較長(zhǎng)的促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑,其藥物藥理作用在機(jī)體的垂體部位,通過對(duì)垂體進(jìn)行促性腺激素的調(diào)節(jié)作用,從而達(dá)到抑制卵巢功能的作用,最終導(dǎo)致患者體內(nèi)持續(xù)處于一種低雌激素狀態(tài)[4]。有一些研究表明,GnRH-a藥物治療子宮腺肌病可以使得患者機(jī)體內(nèi)處于低雌激素狀態(tài),消除雌激素對(duì)子宮腺肌病的刺激作用,從而使得病灶出現(xiàn)明顯的縮小和萎縮現(xiàn)象[5]。子宮體積大小出現(xiàn)明顯的恢復(fù)是子宮腺肌病合并不孕患者能夠出現(xiàn)正常妊娠的基礎(chǔ)。而炔諾酮藥物則可以使內(nèi)膜雌激素受體的合成受到明顯的抑制,從而發(fā)揮其較強(qiáng)的內(nèi)膜增生拮抗藥理作用[6],最終引起異位內(nèi)膜出現(xiàn)顯著的萎縮,月經(jīng)量大大減少,在較短的時(shí)間內(nèi)有效的將痛經(jīng)臨床癥狀予以控制。
本研究結(jié)果證實(shí):GnRH-a與炔諾酮聯(lián)合應(yīng)用于治療子宮腺肌病合并不孕癥,痛經(jīng)的異常臨床癥狀可以得到完全的緩解,B超影像學(xué)檢查結(jié)果提示:子宮腺肌癥病灶出現(xiàn)基本消退,80.0%(12/15)的患者子宮體積大小和形態(tài)可以恢復(fù)到正常狀態(tài);血清指標(biāo)CA125、FSH、LH、E2的水平顯著出現(xiàn)降低(P<0.01);患者的妊娠率明顯改善,治療以后的妊娠率可達(dá)到73.3%。上述結(jié)果均說明,GnRH-a與炔諾酮聯(lián)合應(yīng)用是一種有效的治療方法。
[1]Surrey ES.Steroidal and nonsteroidal“addback”therapy: extending safety and efficacy of gonadotropin2releasing hormone agonist in the gynecologic patients[J].Fertil steril,1995,64:673~685.
[2]Jeffrey R,Nelson DO,Stephen L,et al.Long-term management of adenomyosis with a gonadot ropin-releasing hormone agonist:a case report[J].Fertil Steril,1993,59(2):441~443.
[3]Vignali M.Molecular action of GnRH analogues on ectopic endometrial cells[J].Gynecol Obstet Invest,1998,45(Suppl):2~6.
[4]Perry CM,Brogden RN.Goserelin:a review of its phmacodynamic and phmacokinetic properties and therapeutic use in benign gynaecol ogical disorders[J].Drugs,1996,51(4):319~346.
[5]康佳麗,夏薇,陳麗瑜,等.促性腺釋放激素激動(dòng)劑治療子宮腺肌病合并不孕[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志,2001,17(5):359~360.
[6]張莉嘉,翁梨駒.左炔諾孕酮宮內(nèi)系統(tǒng)臨床使用5年的安全性研究[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2001,36:675~677.