王隨鄖

(鄖縣婦幼保健院 湖北鄖縣 442500)

子宮肌瘤( uterine myoma UM)又稱子宮平滑肌瘤[1]，是女性生殖器最常見的一種良性腫瘤。多無癥狀，少數(shù)表現(xiàn)為陰道出血，腹部觸及腫物以及壓迫癥狀等。以多發(fā)性子宮肌瘤常見。多見于30～50歲的婦女，隨年齡增長呈上升趨勢。經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)是既往希望保留子宮或生育功能婦女的傳統(tǒng)術(shù)式。隨著晚婚晚育和婦女保健意識(shí)的提高，要求保留子宮而行子宮肌瘤剔除術(shù)的患者逐年增多。隨著微創(chuàng)手術(shù)在婦產(chǎn)科領(lǐng)域的深入開展。陰式子宮肌瘤剔除術(shù)由于創(chuàng)傷小、恢復(fù)快且費(fèi)用低廉，深受婦科醫(yī)師及廣大年輕患者的歡迎?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年2月至2010年5月在我院在我院住院治療的子宮肌瘤患者144例，其中適宜行經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)患者48例（TVM組；陰式組），與同期適宜行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)患者48例（LM組；腔鏡組）及經(jīng)腹部子宮肌瘤剔除術(shù)患者48例（TAM組；開腹組）進(jìn)行對(duì)比分析。TVM組、TAM組與LM組在年齡、腹部手術(shù)史方面無顯著性差異(P>0.05)?；颊吣挲g26～49歲，平均年齡(35.36±9.28)歲；TVM組(39.8±9.37)歲(31～49歲)，TAM組(37.1±10.5)歲(29～48歲)，LM組(35.6±8.52)歲(35～46歲)。生育次數(shù)1～3次，平均2.16次。剖宮產(chǎn)手術(shù)者26例，其中TVM組14例，TAM組12例，LM組0例。其中伴貧血者92例，無癥狀者52例，僅為體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)。術(shù)前經(jīng)婦科檢查及B超確診為單發(fā)或多發(fā)子宮肌瘤。肌瘤直徑3.0～8.0cm，肌瘤單發(fā)42例，多發(fā)102例。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 3組病例術(shù)前均行常規(guī)婦科檢查,了解子宮大小及活動(dòng)情況，并行超聲波檢查，對(duì)肌瘤大小、數(shù)目、位置詳細(xì)了解，行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查及子宮內(nèi)膜檢查，除外宮頸惡性病變及子宮內(nèi)膜病變。陰式手術(shù)者術(shù)前陰道沖洗3d。3組均采用腰硬聯(lián)合麻醉，TVM組、LM組取膀胱截石位。

1.2.2 手術(shù)步驟 (1)TVM組:按照經(jīng)陰道子宮系列手術(shù)圖譜第1版經(jīng)陰道子宮肌瘤剔除術(shù)方法操作[2];(2)TAM組：按照婦產(chǎn)科手術(shù)學(xué)第3版經(jīng)腹子宮肌瘤手術(shù)方法操作[3]。(3)LM組(腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)）：按照實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué)第1版腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)方法操作[4]。

1.2.3 術(shù)中失血的計(jì)量 手術(shù)中失血量按負(fù)壓瓶吸引記錄出血量，及紗布稱重法。手術(shù)完成后常規(guī)計(jì)數(shù)、稱失血量。

1.2.4 術(shù)后處理 TVM組術(shù)后3～5d給予抗生素預(yù)防感染。3組術(shù)后均常規(guī)使用縮宮素3d，以防子宮血腫。給予輸液及對(duì)癥處理。24h取陰道內(nèi)紗塊。24h或48h拔尿管(和引流管）。

1.2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS Statistics 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

TVM組、LM組病人均無中轉(zhuǎn)開腹情況，3組均無直腸、輸尿管及膀胱損傷等并發(fā)癥。術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)：TVM組合并盆腔黏連者多數(shù)較輕，易分離。而13例TAM組病人盆腔黏連重，多為合并子宮內(nèi)膜異位癥的病人。另有一些黏連為盆腔炎癥、既往手術(shù)史引起。手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量3組無著著性差異(P>0.05)。術(shù)后最高體溫超過38℃者，陰式組10例，腹式組17例，腔鏡組20例，差異無顯著性意義(P>0.05)。術(shù)后應(yīng)用止痛藥及術(shù)后平均住院日，TVM組、LM組明顯少于TAM組(P<0.05)。肛門平均排氣時(shí)間比較,TVM組、LM組少于TAM組＜0.05。見表1。

3 討 論

3.1 TVM

TVM適應(yīng)于要求保留子宮，且符合以下條件的子宮肌瘤患者：(1)子宮活動(dòng)，無盆腔粘連；(2)漿膜下、肌壁間、較大的子宮黏膜下肌瘤(≤6cm直徑的子宮黏膜下肌瘤大多選擇宮腔鏡下電切術(shù)，不選擇經(jīng)陰道手術(shù)）均可；(3)子宮體積≤16孕周；(4)最大肌瘤直徑≤12cm；(5)根據(jù)肌瘤生長的部位、患者陰道的松緊度、醫(yī)師手術(shù)技巧的熟練程度，有適宜?？破餍档膮f(xié)助等，肌瘤的最大徑線和子宮大小還可適當(dāng)放寬；(6)術(shù)中盡可能將可以發(fā)現(xiàn)的肌瘤一并剔除。以往認(rèn)為，有腹部手術(shù)史是陰式手術(shù)的禁忌證。文獻(xiàn)報(bào)道，大多數(shù)有盆腔手術(shù)史者并無明顯盆腔黏連。本資料中14例有腹部手術(shù)史者均順利完成手術(shù)，未中轉(zhuǎn)開腹。隨著手術(shù)者經(jīng)驗(yàn)的逐漸積累TVM的適應(yīng)證也在擴(kuò)大。腹部手術(shù)史、盆腔輕度黏連及無陰道分娩史已不再是TVM的禁忌證。內(nèi)科合并癥，患有高血壓病和糖尿病等也可選擇該術(shù)式。但其適應(yīng)證也不能無限擴(kuò)大。生殖道惡性腫瘤；全身出血性疾病；陰道急性炎癥者；最大肌瘤直徑超過12cm，陰道較緊；子宮超過16孕周大??；盆腔內(nèi)子宮內(nèi)膜異位癥及慢性炎癥引起盆腔廣泛粘連，子宮固定；盆腔臟器重度黏連等應(yīng)列為TVM的禁忌證，此時(shí)應(yīng)考慮行TAM。

表1 3組病人手術(shù)及術(shù)后情況比較(±s)

表1 3組病人手術(shù)及術(shù)后情況比較(±s)

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3.2 LM

腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)（LM）是利用腹腔鏡微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，利用各種不同的手術(shù)器械，達(dá)到去除病灶保留子宮的目的，保證患者有正常的月經(jīng)來潮或有正常生育能力的一種手術(shù)方式。但由于缺乏手指的觸摸感覺，術(shù)時(shí)容易遺漏小的、沒有引起子宮形態(tài)改變的壁間子宮肌瘤及粘膜下肌瘤，術(shù)后“復(fù)發(fā)”的機(jī)會(huì)大大增加。同時(shí)如果鏡下剔除的肌瘤較多，則有可能費(fèi)時(shí)較長，手術(shù)創(chuàng)面出血較多，術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹的危險(xiǎn)性高等，這是腹腔鏡下肌瘤剔除術(shù)的缺陷。因此要求醫(yī)生選擇適合于腹腔鏡子宮肌瘤剔除的患者進(jìn)行手術(shù)。腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證較局限。一般適用于肌瘤數(shù)目較少(一般不超過3個(gè))，肌瘤結(jié)節(jié)較小(一般<10cm)的漿膜下或表淺的肌壁間肌瘤或闊韌帶肌瘤[5]。但如果鏡下操作熟練，多發(fā)性子宮肌瘤也是腹腔鏡下剔除的指征。

3.3 TVM與TAM術(shù)式比較

TVM是利用陰道這一天然孔穴進(jìn)行手術(shù)[6]。不需要開腹，腹壁無切口、無瘢痕，對(duì)腹腔干擾小，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，患者術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，住院時(shí)間明顯短于經(jīng)腹子宮肌瘤剔除術(shù)。尤其對(duì)伴有肥胖、糖尿病、冠心病、高血壓病等內(nèi)科合并癥不能耐受開腹手術(shù)患者更是一種理想的手術(shù)方式。但由于視野小，暴露難，對(duì)手術(shù)者的要求更高。所以術(shù)前要注意手術(shù)指征的選擇，同時(shí)也避免了中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生。

3.4 LM與TVM術(shù)式比較

在腹腔鏡下進(jìn)行肌瘤剔除術(shù),不能通過人手觸摸結(jié)合B超結(jié)果確定肌瘤的部位、大小及數(shù)目，而主要依靠術(shù)前B超結(jié)果進(jìn)行確定，因此手術(shù)前的B超檢查顯得十分重要。小的肌瘤可能遺漏，而且子宮切口止血需要較好的縫合技巧，故不適合多發(fā)及太大的肌瘤。有資料顯示，于術(shù)前加用催產(chǎn)素或垂體后葉素行肌瘤周圍注射[7]，可減少剔除肌瘤時(shí)的出血；同時(shí)注意對(duì)切開的漿膜面與子宮肌層進(jìn)行電凝或內(nèi)凝止血。但伴有心肺功能異常,尤其是老年患者,由于腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)手術(shù)時(shí)間較長,需向腹腔內(nèi)充入較長時(shí)間的CO2氣體，對(duì)循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、肝腎功能均有不同程度的影響[8]，使手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)加大。而陰式子宮肌瘤剔除術(shù)是通過陰道這一天然存在并富有彈性的腔道，多發(fā)肌瘤、內(nèi)突型壁間肌瘤均可行手術(shù)，術(shù)中若發(fā)現(xiàn)為黏膜下肌瘤可一并剔除。術(shù)中可直接用手觸摸子宮發(fā)現(xiàn)隱藏很深的、甚至B超也未能發(fā)現(xiàn)的肌瘤，術(shù)中子宮壁創(chuàng)口的縫合更可靠，止血徹底，安全性高！住院費(fèi)用低，不需昂貴復(fù)雜的設(shè)備，適宜大部分醫(yī)院開展。

4 結(jié)語

無論何種術(shù)式，應(yīng)該結(jié)合病例本身的特點(diǎn)和術(shù)者手術(shù)熟練程度制定手術(shù)方式。出血少、恢復(fù)快、無后遺癥、去除病痛即為最佳術(shù)式。陰式子宮肌瘤剔除術(shù)，不需要開腹，腹壁無切口、無瘢痕，對(duì)腹腔干擾小，創(chuàng)傷小，手術(shù)時(shí)間短，手術(shù)效率高、成本低，患者術(shù)后疼痛輕，恢復(fù)快，值得在基層醫(yī)院廣泛推廣。

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