秦新剛 吳靜

（新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院麻醉科 新疆烏魯木齊 830011）

我院自2007年以來對(duì)20主動(dòng)脈夾層瘤覆膜支架植入術(shù)的麻醉方法報(bào)道如下，并對(duì)圍術(shù)期的麻醉處理加以探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例患者中，男性16例，女性4例，年齡在32～76歲?；颊邤?shù)前均經(jīng)過核磁或螺旋CT結(jié)合臨床癥狀診斷為DebakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層瘤。所有患者入院后均被告之患者臥床并給予鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛，吸氧口服美托洛爾及其它降壓藥物，并且使用硝普鈉控制性降壓。完善術(shù)前準(zhǔn)備，在介入中心行主動(dòng)脈夾層瘤支架植入術(shù)。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前30min肌注嗎啡0.1mg/kg，東莨菪堿注射液0.3mg后進(jìn)入介入中心手術(shù)室，入室后心電監(jiān)護(hù)，開放前臂靜脈通路，根據(jù)需要調(diào)節(jié)輸液速度，面罩吸氧，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)動(dòng)脈壓，開始麻醉誘導(dǎo)。依托咪脂0.3mg/kg，丙泊酚1mg/kg，維庫(kù)溴銨0.15mg/kg，瑞芬3ug/kg靜注，5min后氣管插管。麻醉維持：瑞芬0.2ug/kg/min 持續(xù)靜脈注射泵泵入，七氟醚1%～2%吸入，丙泊芬5mg/kg.h-，維庫(kù)溴銨0.05mg/kg.h-。術(shù)中給予肝素100u/kg，使用硝普鈉0.5～2ug/kg.min-控制性降壓，使收縮壓控制在100～120mmHg,當(dāng)準(zhǔn)備釋放支架時(shí)，加深麻醉并加大硝普鈉的用量控制收縮壓在60～80mmHg以下，停止呼吸并且使用手控膨肺防止支架移位，當(dāng)支架準(zhǔn)確釋放到達(dá)破口位置時(shí)，減小硝普鈉劑量，停止吸入麻醉與肌松藥的使用，術(shù)后帶管返回監(jiān)護(hù)室并持續(xù)使用硝普鈉控制性降壓。記錄患者誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后、釋放支架前、釋放支架后血壓及心率變化。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

血流動(dòng)力學(xué)變化見表1。所有20例患者麻醉效果滿意，手術(shù)順利，支架均釋放至準(zhǔn)確位置，術(shù)后隨訪一周均無手術(shù)及麻醉并發(fā)癥。

表1 血流動(dòng)力學(xué)變化（±s）

表1 血流動(dòng)力學(xué)變化（±s）

注:與誘導(dǎo)前比較△P<0.05差異有顯著意義,*P<0.01差異有極顯著意義

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3 討論

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是主動(dòng)脈壁的內(nèi)膜和中膜變薄弱而被撕裂后,致主動(dòng)脈外膜擴(kuò)張形成的一種假性動(dòng)脈瘤。傳統(tǒng)的治療方法主要是內(nèi)科保守治療,急性期以降壓、鎮(zhèn)痛為主。慢性期以隨訪觀察為主。只有當(dāng)肢體或臟器缺血、瘤體破裂、瘤體直徑>5cm,且無手術(shù)高危因素等，可行主動(dòng)脈重建術(shù)。而手術(shù)須在體外循環(huán)保護(hù)下開胸手術(shù),手術(shù)操作困難且易發(fā)生出血、截癱,心臟意外等,病死率高達(dá)6%～67%,術(shù)后截癱率達(dá)7%～36%[1]。腔內(nèi)支架血管隔絕術(shù)治療動(dòng)脈瘤是20世紀(jì)90年代以來出現(xiàn)的新技術(shù),1994年Dake首先應(yīng)用覆膜支架置入術(shù)治療動(dòng)脈瘤[2],景在平等[3]1998年國(guó)內(nèi)首先報(bào)道該手術(shù)方式,經(jīng)股動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架置入術(shù)減少了夾層瘤破裂的危險(xiǎn),具有安全性高、創(chuàng)傷性小、術(shù)中失血少和術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，特別適合于不宜外科手術(shù)治療的高?；颊撸钱?dāng)前治療主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤的首選方法。但這類手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)仍然很高，而且手術(shù)是在常規(guī)手術(shù)室之外，這給麻醉也帶來了不小的挑戰(zhàn)，如何處理好這類病人筆者有以下幾點(diǎn)體會(huì)。

3.1 術(shù)前訪視及評(píng)估

大血管病人多為高齡，且常伴有冠心病，糖尿病，慢阻肺等。術(shù)前訪視病人時(shí)要全面分析各項(xiàng)檢查結(jié)果，并對(duì)各種要臟器功能進(jìn)行評(píng)估。認(rèn)真詢問病史和體格檢查，另外還應(yīng)該充分掌握術(shù)前病人治療藥物的種類及療效?；颊甙l(fā)病時(shí)常有胸背部的疼痛，焦慮和對(duì)疾病及手術(shù)的恐懼感很強(qiáng)，術(shù)前訪視與病人建立良好的關(guān)系，通過交流能幫助病人減輕各種不良心理的影響，在術(shù)前30min給病人嗎啡及東莨菪堿肌注減輕疼痛和焦慮。

3.2 麻醉方法及藥物的選擇

此類手術(shù)常用的麻醉方法有局麻、硬膜外麻醉和全身麻醉。局麻雖然簡(jiǎn)單對(duì)患者全身情況干擾小有利于術(shù)中栓塞的早期發(fā)現(xiàn),但鎮(zhèn)痛不易完善,作用維持時(shí)間受限,而且由于鎮(zhèn)痛不全,患者的緊張和焦慮易引起血壓升高和心率增快。硬膜外麻醉具有鎮(zhèn)痛好,術(shù)中應(yīng)激小,具有一定降壓作用,但是手術(shù)操作過程中需要對(duì)血液適度的肝素化,若采用硬膜外麻醉將增加發(fā)生硬膜外血腫的危險(xiǎn),而且硬膜外麻醉與局麻同樣不利于術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的控制。全身麻醉鎮(zhèn)痛完善,有效地消除了患者的緊張情緒,能更好地調(diào)控血流動(dòng)力學(xué)的變化,同時(shí)在血管造影時(shí),為避免呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)影像的影響還可暫停通氣,確保手術(shù)的順利進(jìn)行。因此目前全身麻醉已逐步成為此類患者麻醉的首選方法,尤其是肥胖、合并高血壓、冠心病、糖尿病等危重病人[4]。丙泊酚與瑞芬太尼均為目前理想的麻醉藥,其特點(diǎn)是起效快,長(zhǎng)時(shí)間輸注后體內(nèi)無蓄積,代謝快,術(shù)畢病人清醒完全。此2種藥物在此類手術(shù)中的聯(lián)合應(yīng)用,使得手術(shù)中的循環(huán)功能相當(dāng)穩(wěn)定,術(shù)畢病人多能在短時(shí)間內(nèi)安全地拔管。

3.3 術(shù)中監(jiān)測(cè)與管理

術(shù)中監(jiān)測(cè)項(xiàng)目可根據(jù)所選的麻醉方法綜合考慮，但力求全面，以便了解病人更詳細(xì)的術(shù)中情況。大血管疾病的患者通常合并有高血壓，有些病人的血壓通常很難控制，因此采用有創(chuàng)動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)是非常有必要的，一般選擇右側(cè)橈動(dòng)脈，將左側(cè)留給外科醫(yī)生放置豬尾導(dǎo)管使用。病人血容量對(duì)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)維護(hù)及腎功能維護(hù)至關(guān)重要，因此，無論采用什么方法都應(yīng)放置中心靜脈導(dǎo)管，不僅可以監(jiān)測(cè)壓力，還可以方便緊急情況下輸血，輸液及血管活性藥物。術(shù)中還應(yīng)監(jiān)測(cè)心電圖，放置導(dǎo)尿管監(jiān)測(cè)尿量，有糖尿病的患者還應(yīng)該監(jiān)測(cè)血糖。有了全面的監(jiān)測(cè)，術(shù)中對(duì)患者的管理就有了保障，管理的目標(biāo)都是提供穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)保證重要臟器的血供。在導(dǎo)管室，造影設(shè)備比較大，留給麻醉醫(yī)生的空間有限，造影球管需要來回移動(dòng)，時(shí)刻應(yīng)注意氣管導(dǎo)管及螺紋管，防止脫落。麻醉誘導(dǎo)期也十分重要，要保證足夠的藥量防止血壓劇烈波動(dòng)，我院使用瑞芬太尼誘導(dǎo)效果滿意。術(shù)中需要控制性降壓，但這些患者長(zhǎng)期患有高血壓，術(shù)前使用了大量的利尿劑，再加上術(shù)前禁食水等原因，有效循環(huán)血容量降低，因此容量治療是非常重要的，我院使用平衡鹽與6%羥乙基淀粉維持血容量。當(dāng)釋放支架時(shí)迅速有效地行控制性降壓，主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架植入對(duì)血流動(dòng)力學(xué)干擾較大,特別是當(dāng)主動(dòng)脈內(nèi)氣囊充脹和覆膜支架自動(dòng)膨脹的一剎那,使主動(dòng)脈血流阻斷;阻斷近端的壓力將迅速增高,這種血流動(dòng)力學(xué)急劇變化對(duì)手術(shù)十分不利,一方面對(duì)血管內(nèi)支架形成強(qiáng)大的推動(dòng)力,容易導(dǎo)致復(fù)合體脫落和移位;另一方面可能導(dǎo)致主動(dòng)脈局部夾層形成和瘤體破裂,以及腦動(dòng)脈壓迅速增高,導(dǎo)致腦血管并發(fā)癥的發(fā)生。因此我們?cè)卺尫胖Ъ軙r(shí)適當(dāng)加深麻醉,應(yīng)用硝普鈉使收縮壓控制在60～80mmHg,血壓波動(dòng)不明顯,未發(fā)生嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥,收到了比較滿意的效果。

[1]Nienalber CA.Fattori R,Lund G,et al.Nonsurgical reconstruction of thoracicaortic dissection by stent-graft placement[J].N Eng l JMed,1999,340(20):1539～1545

[2]Dake M D,Kato Noriguki,Mitchell S,etal.Endovascular Stent- graf Placement for the Treatment of AcuteAoritic Dissection[J].N Eng l JMed,1999,340(20):1546～1552.

[3]景在平,MullerWH,RithialD,等.腔內(nèi)隔絕術(shù)治療腹主動(dòng)脈瘤[J].中華外科雜志,1998,36(4):212～214.

[4]Bettex DA,Lachat M, Pfammatter J,et al.To compar egeneral,epiduraAnd local anaesthesia for endovascular aneurysm repair[J].Eur Jvas Endovasc Sury,2001,213:179.