官樹(shù)雄

(廣東醫(yī)學(xué)院附屬厚街醫(yī)院耳鼻咽喉科 廣東東莞 523945)

隨著現(xiàn)代光學(xué)及電子技術(shù)的發(fā)展,功能性鼻內(nèi)窺鏡手術(shù)(FESS)在70年代后,鼻科學(xué)者應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)新技術(shù)開(kāi)創(chuàng)了功能性鼻內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù),為手術(shù)治療慢性鼻竇炎、鼻息肉邁出了新的一步。手術(shù)中不僅病灶清除準(zhǔn)確,而且由于注重結(jié)構(gòu)標(biāo)志的辨認(rèn),副損傷的可能性由此減少,亦提高了手術(shù)的安全性。但由于術(shù)中出血、術(shù)后未經(jīng)隨訪,術(shù)后沒(méi)有經(jīng)規(guī)范化的綜合治療,部分患者治療仍然不佳,仍有一部分患者復(fù)發(fā),需進(jìn)行二次手術(shù),其主要原因是術(shù)中出血,使術(shù)者在手術(shù)中看不清解剖結(jié)構(gòu),手術(shù)無(wú)法在從容中進(jìn)行。如何控制術(shù)中出血,成為提高手術(shù)療效的關(guān)鍵。本文對(duì)58例同期行經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)的患者進(jìn)行研究,比較術(shù)前規(guī)范治療的時(shí)間對(duì)內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)中出血的影響,報(bào)道如下。

1 臨床資料

慢性鼻-鼻竇炎58例,分成治療組1和治療組2(A、B組)。

治療組1(A組)30例,男23例,女7例;年齡14～75歲,平均36.78歲;病程5～38年,平均8.4年。按2008年南昌標(biāo)準(zhǔn)[1]分型,慢性鼻-鼻竇炎(無(wú)鼻息肉)5例,慢性鼻-鼻竇炎(有鼻息肉)25例。伴有嚴(yán)重鼻中隔偏曲者5例,伴有變應(yīng)性鼻炎者3例。

表1 2組鼻內(nèi)鏡術(shù)中出血量的比較

治療組2(B組)28例,男25例,女3例,按2008年南昌標(biāo)準(zhǔn)[1]分型,慢性鼻-鼻竇炎(無(wú)鼻息肉)5例,慢性鼻-鼻竇炎(有鼻息肉)23例。伴有嚴(yán)重鼻中隔偏曲者4例,伴有變應(yīng)性鼻炎者2例。

全部患者均有鼻塞、流膿涕,部分伴有嗅覺(jué)減退或消失、面部壓迫感或脹痛等癥狀,術(shù)前均常規(guī)行副鼻竇冠狀位CT掃描,術(shù)前全部患者的出、凝血時(shí)間及肝、腎功能均正常。

入院后的2組均接受規(guī)范化[2]圍手術(shù)前期處置:(1)靜脈滴注廣譜抗生素,每天2次,3～7d;(2)腎上腺皮質(zhì)激素局部與全身用藥:局部用糠酸莫米松噴鼻劑或布地萘得噴鼻劑3d;靜脈滴注地塞米松10mg,每日1次,3d;(3)減充血?jiǎng)?鼻塞通,每日2次,3d;(4)鼻腔分泌物清理:每1～2天用吸引管吸出鼻腔內(nèi)分泌物,3～7d;(5)相關(guān)疾病的處理:控制高血壓,收縮壓在130mmHg(1mmHg=0.133KPa)以下,舒張壓80mmHg以下;糖尿病患者將血糖控制在8mmol/L以下。A組患者以上規(guī)范化治療中抗生素沖擊治療7d,B組患者以上規(guī)范化治療中抗生素沖擊治療3d,除抗生素沖擊治療外,余治療時(shí)間均為3d。

2 手術(shù)方法

患者取仰臥位,頭略偏術(shù)者,強(qiáng)化+局麻28例(其中A組10例,B組18例),以術(shù)前5min杜冷丁50～100mg,氯丙嗪25～50mg,肌肉注射強(qiáng)化麻醉,以1%丁卡因30mL+1:1000腎上腺素3mL浸濕的棉片進(jìn)行表面麻醉,充分收縮和麻醉總鼻道、中鼻道、嗅裂2次,每次不少于5min,在有鼻息肉的患者,則用鼻息肉切割器切除大部分息肉后,再麻醉中鼻道,再進(jìn)行局部浸潤(rùn)麻醉,在中鼻甲前端、鉤突前緣和中鼻甲后端附著處外側(cè)注射1%利多卡因注射液(含腎上腺素以每4mL利多卡因加1滴腎上腺素),各2mL;全身麻醉30例(其中A組19例,B組10例),用生理鹽水代替丁卡因+1:1000腎上腺素進(jìn)行粘膜收縮。以上術(shù)前均加用立止血1ku,必要時(shí)術(shù)中加用1ku。手術(shù)參照Messerklinger術(shù)式,切除鉤突、篩泡,摘除息肉,根據(jù)不同病情開(kāi)放前篩、全篩,全蝶篩,擴(kuò)大上頜竇、額竇或蝶竇自然開(kāi)口,10例患者施行下鼻甲下緣部分或大部分切除,8例患者(其中A組5例,B組3例)施行鼻中隔偏曲同期矯正術(shù)。5例患者術(shù)中施行了控制性低血壓。

3 出血量的計(jì)算

將負(fù)壓瓶?jī)?nèi)的總量減去術(shù)中用于沖洗的生理鹽水,加上鼻腔壓迫止血用的紗條血量(每10cm大約吸血量為1.5mL),即為手術(shù)的總出血量(吞入胃內(nèi)的血液和口腔、鼻腔的分泌物量不計(jì)在內(nèi))。

4 結(jié)果

5 討論

出血是內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)中最常遇到的問(wèn)題,出血會(huì)干擾,污染鏡面,影響手術(shù)的順利進(jìn)行。圍手術(shù)期用抗生素控部炎性感染,用激素抑制炎癥細(xì)胞的浸潤(rùn),減輕血管擴(kuò)張性,抑制變態(tài)反應(yīng),可以有效的減少術(shù)中出血[3]。炎癥是引起術(shù)中出血的主要原因,有研究表明[4],鼻腔、鼻竇長(zhǎng)期的炎癥刺激導(dǎo)致其骨質(zhì)和粘膜的毛細(xì)血管增生明顯,炎癥組織中白細(xì)胞浸潤(rùn),釋放許多炎癥介質(zhì)及細(xì)胞因子(如:組胺、5-羥色胺、前列腺素、白三烯、血小板激活因子等)導(dǎo)致炎癥局部的血管擴(kuò)張、增加血流量和血流速度;如果患者鼻腔曾接受過(guò)手術(shù),炎性和瘢痕組織中會(huì)出現(xiàn)血管增生,這些增生的血管收縮性差,以上均是術(shù)中引起出血較多的主要原因。

在慢性鼻-鼻竇炎圍手術(shù)的規(guī)范化治療中[2],術(shù)前較大劑量的抗生素、激素靜脈用沖擊治療可有效減少出血量[5]。本研究表明,在同樣規(guī)范手術(shù)操作下,應(yīng)用激素及減充血?jiǎng)┰谕瑯訒r(shí)間下,術(shù)前應(yīng)用抗生素沖擊治療中,抗生素沖擊治療直接影響術(shù)中出血量的多少,沖擊治療3d的出血量與沖擊治療7d的出血量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

[1]中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志編委會(huì).慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009(44):6～7.

[2]許庚.加強(qiáng)慢性鼻-鼻竇炎圍手術(shù)期綜合治療[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2008(1):3～4.

[3]史劍波,楊欽泰,文衛(wèi)平,等.慢性鼻竇炎鼻息肉圍手術(shù)前期處理對(duì)術(shù)中出血影響的觀察[J].中華耳鼻喉科雜志,2003:202～205.

[4]武忠弼.病理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1996.

[5]鮑愛(ài)春,支紀(jì)治,石光明.術(shù)前抗生素激素沖擊治療對(duì)內(nèi)窺鏡鼻竇手術(shù)中出血量影響[J].中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生,2007(6):41～42.