魏鑫

(徐州醫(yī)學院附屬醫(yī)院普外科 江蘇徐州 221000)

意外膽囊癌(unsuspected gallbladder carcinoma,UGC)是指[1]術前未有明確診斷,而在行“良性”疾病膽囊切除術中或術后由病理切片確診為膽囊癌者。近年來腹腔鏡因其創(chuàng)傷小,安全性高的優(yōu)勢,常作為治療膽囊疾病的外科手術。在腹腔鏡手術過程中發(fā)現(xiàn)意外膽囊癌的報道并不少見。我科總結1999年以來的病例,用腹腔鏡發(fā)現(xiàn)并治療意外膽囊癌32例,現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

病例來自于1997年1月至2006年12月于我院住院治療的患者,計32例。其中男11例,女21例,年齡34～72(60.7±9.5)歲。膽道疾病病史3～15(7.8±4.4)年。手術前診斷急性結石性膽囊炎16例,慢性結石性膽囊炎7例,膽囊息肉2例,膽囊結石合并息肉6例,膽囊結石合并十二指腸球部潰瘍穿孔1例。術前經(jīng)腹部彩超檢查,無一例發(fā)現(xiàn)膽囊癌。

1.2 手術情況

本組32例患者行腹腔鏡手術。手術中有10例患者在為手術當時,發(fā)現(xiàn)膽囊內(nèi)有實質(zhì)性腫塊,膽囊壁有局限增厚變硬,或突破漿膜面有肝臟,周圍淋巴結轉(zhuǎn)移,高度懷疑膽囊癌,快速送病理檢查后診斷膽囊癌后,9例行膽囊癌根治術治療,1例因發(fā)現(xiàn)肝臟多處轉(zhuǎn)移和胰頭后淋巴結轉(zhuǎn)移,決定行姑息治療;有12例在手術當時未發(fā)現(xiàn),膽囊切除后經(jīng)常規(guī)觸摸、解剖標本時發(fā)現(xiàn)可疑病灶,經(jīng)快速病理檢查診斷膽囊癌后,行膽囊癌根治術;11例患者在膽囊切除后未懷疑有膽囊癌,經(jīng)術后常規(guī)病理檢查證實有膽囊癌,其中4例為Nevin Ⅰ期,6例為NevinⅡ期,未行二期手術;1例為NevinⅢ期,行二期膽囊癌根治術。

表1 癌癥各期生存率比較。

1.3 病理檢查

本組經(jīng)病理檢查顯示:乳頭狀腺癌18例,硬化性腺癌5例,腺瘤惡變7例,黏液腺癌2例。其中NevinⅠ期11例、Ⅱ期8例、Ⅲ期10例、Ⅳ期3例。

1.4 觀察項目

本組患者隨訪3～5年,平均隨訪4.2年,分別統(tǒng)計手術發(fā)現(xiàn)的N e v i nⅠ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期的患者的生存時間。

1.5 統(tǒng)計學處理

2 結果

Nevin Ⅰ期和Ⅱ期的1、3、和5年生存率均高于NevinⅢ、Ⅳ期的生存率,有統(tǒng)計學差異(P<0.05)。NevinⅠ期和Ⅱ期之間的1、3、5年生存率無統(tǒng)計學差異。NevinⅢ期的1、3、5年生存率高于Ⅳ期的生存率,有統(tǒng)計學差異(P<0.05),見表1。

3 討論

早期膽囊癌發(fā)病隱匿,無特殊臨床表現(xiàn),常規(guī)B超檢查有時僅提示膽囊萎縮、膽囊壁毛糙,病變大多可被結石掩蓋,更多見的是臨床醫(yī)師滿足膽囊炎癥發(fā)作從而忽視了膽囊癌的存在,以至術后意外膽囊癌時有發(fā)生[2]。Contini等認為年齡>70歲、鈣化膽囊、結石病史長、膽囊壁增厚是顯著的危險因素[3]。提示臨床上對高齡,膽囊疾病病史長的患者應予以注意。在手術中發(fā)現(xiàn)患者膽囊壁增厚的患者要予以注意,及時做病理檢查。本組中有部分患者就是在手術當時發(fā)現(xiàn)膽囊壁增厚而查明意外膽囊癌。

意外膽囊癌經(jīng)腹腔鏡手術發(fā)現(xiàn)的案例多有報道。而發(fā)現(xiàn)后,很少有患者或家屬同意第2次手術,故本組患者32例,僅僅1例做二次手術。2005年上海市的一項大范圍調(diào)查發(fā)現(xiàn),意外膽囊癌的患者無一例行第2次手術[4]。而筆者認為,若發(fā)現(xiàn)膽囊癌在NevinⅢ期以上,行二次根治手術仍有必要,包括清掃肝十二指腸韌帶淋巴結、胰十二指腸后淋巴結、腹腔動脈周圍淋巴結,同時做肝中葉或右半肝的手術。目前醫(yī)學界比較認同NevinⅠ期行單純膽囊切除術即可,不必再手術,Ⅲ、Ⅳ期應開腹再行根治術,對NevinⅡ期仍有爭議[5]。本組中患者大部分未行第2次手術,觀察到的手術后生存率與Nevin分期有明顯相關性。NevinⅠ期和和Ⅱ期的1、3、和5年生存率均高于NevinⅢ、Ⅳ期的生存率,有統(tǒng)計學差異,又以Ⅳ期的生存率最低。

4 結語

腹腔鏡發(fā)現(xiàn)意外膽囊癌后即可進行治療,如果膽囊癌在NevinⅢ期以上有必要行二次根治術。但NevinⅢ、Ⅳ期的術后生存率低。

[1]Romano F,Franciosi C,Caprotti R,et al.Laparoscopic cholecystectomy and unsuspected gallbladder cancer[J].Eur J Surg Onco1,2001,27(3):225～228

[2]張啟瑜.膽道腫瘤[M].張啟瑜.錢禮腹部外科學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:618～619.

[3]Contini S,Dalla Valle R, Zinicola R.Unexpected gallbladder cancer after laparoscopic cholecystectomy: an emerging problem? Reflections on four cases[J]. Surg Endosc,1999,13:264～267.

[4]王炳生,秦凈,鄧杰,等.上海市膽道癌診治情況的調(diào)查和分析[J].中華外科雜志,2005,43(7):455～459.

[5]張永杰.膽囊癌的手術治療及相關問題[J].肝膽胰外科雜志,2003,15(1):7～8.