鄒瑋庚，徐遠(yuǎn)紅，李海峰

（湖北十堰鄖陽(yáng)醫(yī)學(xué)院附屬太和醫(yī)院康復(fù)科,十堰 442000）

腦卒中又稱為腦血管意外，是神經(jīng)系統(tǒng)的常見(jiàn)病和多發(fā)病，其發(fā)病率、病死率和致殘率很高[1]。腦卒中分為出血性腦卒中和缺血性腦卒中，其中缺血性腦卒中約占全部腦卒中的70%～85%。痙攣是中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病或損傷的一個(gè)常見(jiàn)并發(fā)癥。據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，腦卒中偏癱后3周內(nèi)幾乎90%的患者會(huì)發(fā)生痙攣，其中尤以上肢痙攣常見(jiàn)[2]。嚴(yán)重的痙攣常加重患者的功能障礙，有時(shí)則成為功能障礙的主要問(wèn)題。因此，及時(shí)地治療肌張力異常增高是腦卒中康復(fù)的重點(diǎn)和難點(diǎn)，而腦卒中后偏癱患者的上肢功能的恢復(fù)遠(yuǎn)比下肢功能的恢復(fù)困難和緩慢。本研究旨在初步探討巨刺陽(yáng)經(jīng)法結(jié)合現(xiàn)代康復(fù)治療技術(shù)治療缺血性腦卒中患者的上肢痙攣的療效，為臨床治療腦卒中后痙攣提供另一種思路。

1 資料與方法

1.1 入選與排除病例標(biāo)準(zhǔn) 入選病例標(biāo)準(zhǔn)：1）符合缺血性腦卒中病診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）恢復(fù)期患者，神志清楚，生命體征平穩(wěn)。3）年齡45～75歲，性別不限。4）無(wú)嚴(yán)重智力障礙，沒(méi)有影響功能恢復(fù)的其他神經(jīng)或肌肉骨骼疾病。5）近1個(gè)月內(nèi)未服用過(guò)中西鎮(zhèn)靜藥物或肌肉松弛劑。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）病程超過(guò)6個(gè)月。2）年齡超過(guò)75歲。3）有嚴(yán)重并發(fā)癥、有意識(shí)及智力障礙而不能配合康復(fù)治療。4）合并影響功能恢復(fù)的其他神經(jīng)或肌肉骨骼疾病。

1.2 一般資料 所有病例均來(lái)源于均2008年7月—2009年6月之間本院康復(fù)科住院患者，共60例，其中男40例，女20例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各30例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組治療前性別、年齡、病程、肌張力Ashworth分級(jí)等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。以上病例均符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，并經(jīng)頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）或核磁共振（MRI）檢查確診為腦梗死或腦栓塞。

2 治療方法

2.1 基礎(chǔ)治療 兩組均給予基礎(chǔ)治療：1）丹參注射液（安徽天洋藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20026671），1 次/d，每次 250 mL，共用 2 周。2）兩組均接受Bobath治療技術(shù)[4]治療。具體內(nèi)容為：①良肢位的擺放，使患者的肢體在床上置于抗痙攣體位，學(xué)會(huì)健側(cè)、患側(cè)交替臥位；②維持和擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度；③翻身起坐；④坐位平衡；⑤由坐位到站立位的轉(zhuǎn)移；⑥站位平衡；⑦重心轉(zhuǎn)移；⑧患側(cè)負(fù)重：⑨步行及上下樓梯訓(xùn)練；⑩日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練等。1次/d，45 min/次，2周為1個(gè)療程，共治療2個(gè)療程。對(duì)照組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上行常規(guī)針刺療法，而觀察組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上另接受陽(yáng)經(jīng)巨刺法治療，針刺治療均為1次/d，2周為1個(gè)療程，共治療兩各療程，療程間間隔2 d。如療程中伴有感染、高血壓、高血糖等，均可對(duì)癥處理；不得使用其他治療本病證的中西藥物。

2.2 觀察組采用巨刺陽(yáng)經(jīng)法治療 主穴：肩髃、臂臑、肩髎、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、陽(yáng)池、三間、后溪。辨證配穴：氣虛血瘀型加刺膻中、血海；風(fēng)痰阻絡(luò)型加刺風(fēng)池、豐?。桓侮?yáng)上亢型加刺太沖、行間；陰虛風(fēng)動(dòng)加刺太溪、曲泉。操作分單雙日而刺：?jiǎn)稳杖〗?cè)上肢穴位，針刺得氣后，采取捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法，并囑患者進(jìn)行患肢活動(dòng)；雙日取患側(cè)上肢穴位，采取捻轉(zhuǎn)瀉法。單雙日交替使用，每次留針30 min，出針前分別用上述手法運(yùn)針1 min。

2.3 對(duì)照組采用傳統(tǒng)針刺法治療 主穴及配穴同觀察組。操作方法：不分單雙日，只針患側(cè)上肢穴位。針刺得氣后，采取平補(bǔ)平瀉手法。

3 療效評(píng)定

3.1 臨床療效評(píng)定 臨床療效的評(píng)定根據(jù)修訂的Ashworth痙攣評(píng)分改善情況評(píng)定。

3.2 康復(fù)評(píng)定 上肢痙攣程度采用修訂的Ashworth評(píng)分法（0～5分）[5]進(jìn)行評(píng)定。日常生活活動(dòng)能力采用Barthel指數(shù)[6]進(jìn)行評(píng)定。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 統(tǒng)計(jì)資料分析采用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行。數(shù)值變量資料均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差以（x±s）表示，兩組間比較用t檢驗(yàn)；方差不齊時(shí)用t’檢驗(yàn)；有序多分類資料采用Ridit分析，α=0.05,P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 兩組患者臨床療效對(duì)比分析 見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組患者治療前后的肌張力比較Tab.1 the changes of muscular tension after treatment 例

表2 兩組臨床療效的比較（修訂的Ashworth評(píng)分法）（±s）Table 2 the comparison of clinical effect between two groups（improved Asthworth Spastic Scores）（±s） 分

表2 兩組臨床療效的比較（修訂的Ashworth評(píng)分法）（±s）Table 2 the comparison of clinical effect between two groups（improved Asthworth Spastic Scores）（±s） 分

注：觀察組治療前后比較，◆P<0.05；對(duì)照組治療前后比較，■P<0.05；兩組治療后比較，▲P<0.05。

組別觀察組對(duì)照組n 3030治療前3.13±1.1672.90±1.155治療后1.40±1.037◆▲2.07±1.112■

表2結(jié)果表明：兩組治療前后療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），表明兩組均能改善缺血性中風(fēng)后上肢痙攣；兩組治療2個(gè)療程后臨床療效比較，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明觀察組改善缺血性中風(fēng)后上肢痙攣療效優(yōu)于對(duì)照組。

4.2 兩組患者日常生活活動(dòng)能力（ADL）的影響 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者治療前后Barthel指數(shù)評(píng)分比較(±s)Table 3 Barthel Index changes after the second course of treatment(±s)分

表3 兩組患者治療前后Barthel指數(shù)評(píng)分比較(±s)Table 3 Barthel Index changes after the second course of treatment(±s)分

注：兩組治療前比較，▲P>0.05；治療第 2 療程后比較，▲▲P<0.05。

組別觀察組對(duì)照組n 3030治療前31.00±6.62▲31.50±7.78治療后54.67±8.60▲▲49.33±7.40

由表3可知，兩組治療前比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05)，具有可比性。兩組治療兩療程后比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05)，說(shuō)明治療后觀察組對(duì)日常生活活動(dòng)能力的改善優(yōu)于對(duì)照組。

5 討論

中醫(yī)對(duì)中風(fēng)后痙攣癱瘓的認(rèn)識(shí)，可從陰陽(yáng)學(xué)說(shuō)論述。陰陽(yáng)學(xué)認(rèn)為人體是由陰陽(yáng)結(jié)合而成的有機(jī)整體，人體內(nèi)陰陽(yáng)之間的消長(zhǎng)平衡是維持正常生命活動(dòng)的基本條件。陰陽(yáng)失調(diào)是一切疾病發(fā)生的最基本的病機(jī)。中風(fēng)病總的病機(jī)是陰陽(yáng)失調(diào)、氣血逆亂、直沖犯腦，導(dǎo)致腦脈痹阻或血溢腦脈之外所致。而中風(fēng)后痙攣狀態(tài)也是陰陽(yáng)脈氣失調(diào)所致。如《難經(jīng)·二十九難》曰：“陰蹺為病，陽(yáng)緩而陰急，陽(yáng)蹺為病，陰緩而陽(yáng)急。”指出肢體痙攣狀態(tài)是由于陰陽(yáng)蹺脈脈氣失調(diào)，而出現(xiàn)肢體陰陽(yáng)兩側(cè)或拘急或弛緩的不平衡。中風(fēng)后痙攣癱瘓狀態(tài)是由于陰陽(yáng)脈氣失調(diào)所致，可概括為陽(yáng)緩而陰急。拘急痙攣屬實(shí)，弛緩屬虛，根據(jù)“實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之”（《素問(wèn)·三部九侯論》）及“盛則瀉之，虛則補(bǔ)之”（《靈樞·經(jīng)脈》）的原則，腦卒中后痙攣癱瘓總的治療原則是補(bǔ)虛瀉實(shí)，即調(diào)和陰陽(yáng)，使陰陽(yáng)相濟(jì)，恢復(fù)平衡。

巨刺法，始見(jiàn)于《靈樞·官針》篇:“巨刺者，左取右，右取左?！笔且环N機(jī)體一側(cè)有病，而于對(duì)側(cè)選取經(jīng)穴治療的方法。巨刺作為古典“九刺”法之一，有其獨(dú)特的理論體系和良好的治療效果。根據(jù)經(jīng)絡(luò)理論，左右兩側(cè)的經(jīng)絡(luò)，通過(guò)臟腑和奇經(jīng)八脈相互連接溝通，且部分經(jīng)絡(luò)左右交叉運(yùn)行，而人體左右兩側(cè)的經(jīng)絡(luò)在生理上是相互調(diào)節(jié)、相互為用的，在病理上是相互影響的，在治療上是相互調(diào)整的。所以，巨刺法治病的機(jī)理，主要是針取健側(cè)腧穴，通過(guò)補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整機(jī)體兩側(cè)的經(jīng)絡(luò)、陰陽(yáng)平衡，扶正祛邪，從而達(dá)到治療疾病的目的[4]。它在治療腦卒中癱瘓方面具有悠久的歷史。古人常用巨刺法治療癱瘓，取健側(cè)穴位進(jìn)行治療，如《濟(jì)生拔萃》曰：“治中風(fēng)手足不隨”，針刺“左治右，右治左”。因?yàn)楸咀C患側(cè)的經(jīng)絡(luò)、神經(jīng)傳導(dǎo)受阻，故可選取健側(cè)的穴位，通過(guò)經(jīng)絡(luò)的交叉聯(lián)系，及集體相應(yīng)部位的對(duì)應(yīng)關(guān)系，來(lái)求得療效。古代還有先刺健側(cè)，后刺患側(cè)的記載，如《磐石金直刺秘傳》謂：“中風(fēng)半身不遂，左癱右瘓，先于無(wú)病手足針?！北咀C的針刺操作以瀉法為多，如《針灸甲乙經(jīng)》云，治療“偏枯不能行”，“瀉在陰蹺，右少陰俞，先刺陰蹺，后刺少陰”。針刺時(shí)也有用“先瀉后補(bǔ)”的方法者，如上述《千金翼方》原文中，同時(shí)又有“又針曲池，入七分，得氣即瀉，然后補(bǔ)之”的敘述?！杜褪鹬贝堂貍鳌穭t明確提出了補(bǔ)健側(cè)、瀉患側(cè)的觀點(diǎn)：“先于無(wú)病手足針，宜補(bǔ)不宜瀉；次針有病手足，宜瀉不宜補(bǔ)”[8]。本觀察正是基于此理論通過(guò)巨刺陽(yáng)經(jīng)法對(duì)健側(cè)行補(bǔ)法患側(cè)行瀉法達(dá)到補(bǔ)虛瀉實(shí)，調(diào)整機(jī)體兩側(cè)陰陽(yáng)平衡的目的。

從中醫(yī)的角度來(lái)看，中風(fēng)的痙攣狀態(tài)與弛緩狀態(tài)同屬于“痿證”范疇?！秲?nèi)經(jīng)·痿論篇》云：“陽(yáng)明者，五臟六腑之海，主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)也?！薄爸勿舄?dú)取陽(yáng)明”是中醫(yī)的傳統(tǒng)理論，陽(yáng)明經(jīng)多氣多血，相對(duì)而言從陽(yáng)明經(jīng)論治較之從陰經(jīng)論治能更為有效、快捷地改善機(jī)體的氣血運(yùn)行。故本觀察以陽(yáng)明經(jīng)穴為主，配以少陽(yáng)、太陽(yáng)經(jīng)穴治療痙攣型偏癱，刺之以疏通經(jīng)脈氣血，同時(shí)由于少陽(yáng)位于身體側(cè)面，如門戶之樞轉(zhuǎn)動(dòng)由之，刺之可使?fàn)I衛(wèi)之氣出入正常。結(jié)合現(xiàn)代解剖學(xué)，上肢陽(yáng)經(jīng)穴位主要分布在伸肌處，而上肢痙攣主要為屈肌痙攣模式，刺激拮抗肌側(cè)的陽(yáng)經(jīng)穴位，可增強(qiáng)伸肌肌力，協(xié)調(diào)和平衡主動(dòng)肌和拮抗肌之肌張力，抑制及控制痙攣，促使正常運(yùn)動(dòng)模式的恢復(fù)。本觀察的治療結(jié)果也印證了中醫(yī)的這一經(jīng)典理論。

Bobath技術(shù)是現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)中神經(jīng)發(fā)育技術(shù)之一，它是針對(duì)腦卒中偏癱恢復(fù)6個(gè)階段中不同程度的痙攣及錯(cuò)誤運(yùn)動(dòng)模式制定的一系列運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方法，以抑制錯(cuò)誤運(yùn)動(dòng)模式，促進(jìn)功能運(yùn)動(dòng)的建立。目前西醫(yī)治療肌痙攣的方法主要有物理治療、藥物治療、神經(jīng)肌肉阻滯局部治療以及手術(shù)治療，均未達(dá)到滿意的療效。本觀察將巨刺陽(yáng)經(jīng)法與Bobath治療技術(shù)相結(jié)合治療腦卒中后上肢痙攣達(dá)到良好效果，為臨床治療痙攣提供另一種思路。

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