李 敏

一、醫(yī)院質(zhì)量成本內(nèi)容

1.預(yù)防成本

是指醫(yī)院為了在服務(wù)提供過(guò)程中防止低劣的質(zhì)量，保證和提高符合質(zhì)量水平而投入的質(zhì)量控制措施成本。包括：質(zhì)量預(yù)防措施費(fèi)、質(zhì)量管理培訓(xùn)費(fèi)、質(zhì)量評(píng)審鑒定費(fèi)和信息系統(tǒng)成本等。一般而言，當(dāng)預(yù)防成本增加時(shí)，質(zhì)量的其他成本會(huì)相應(yīng)減少。

2.鑒定成本

是鑒定符合特定要求而產(chǎn)生的費(fèi)用。醫(yī)院發(fā)生鑒定成本是為了識(shí)別被檢項(xiàng)目，并且保證所有醫(yī)療服務(wù)都符合患者的需求。發(fā)生此類成本的目的，是希望在提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，能夠盡快發(fā)現(xiàn)不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的缺陷，避免損失延續(xù)下去，具體包括：測(cè)試和檢查成本、質(zhì)量審計(jì)、信息費(fèi)等。

3.內(nèi)部故障成本

是指由于服務(wù)不符合標(biāo)準(zhǔn)或患者的要求而發(fā)生的成本，這種不合格在交付給患者前便為鑒定作業(yè)所探查。如果沒有缺陷，這些成本就會(huì)消失，包括：質(zhì)量事故損失費(fèi)、質(zhì)量事故處理費(fèi)等。

4.外部故障成本

是指由于服務(wù)在交付給患者后因不符合要求或無(wú)法滿足患者的需要而發(fā)生的成本，包括：處理并回復(fù)患者意見的成本、質(zhì)量索賠費(fèi)、質(zhì)量訴訟費(fèi)等。與內(nèi)部故障成本一樣，如果沒有缺陷，外部故障成本就會(huì)消失。

5.外部質(zhì)量保證成本

是指醫(yī)院為證明和驗(yàn)收其醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量保證能力，符合患者提出的附加的質(zhì)量保證要求而發(fā)生的費(fèi)用。包括特殊的和附加的質(zhì)量保證措施費(fèi)用、質(zhì)量評(píng)定費(fèi)（如ISO認(rèn)證）等。這種從性質(zhì)上對(duì)質(zhì)量成本進(jìn)行的分類有利于對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中所發(fā)生的與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有關(guān)的一切費(fèi)用，按項(xiàng)目組織質(zhì)量進(jìn)行成本核算，明確各職能部門在質(zhì)量管理上的經(jīng)濟(jì)責(zé)任，同時(shí)，也有利于分析質(zhì)量成本的構(gòu)成，為研究降低成本的最佳結(jié)合點(diǎn)，為選擇最優(yōu)質(zhì)量管理方案提供依據(jù)。

二、目前醫(yī)院質(zhì)量成本管理中存在的誤區(qū)

我國(guó)雖然進(jìn)行質(zhì)量成本管理的研究已有20多年了，但關(guān)于醫(yī)療質(zhì)量成本管理研究還處于起步階段。在實(shí)踐中，醫(yī)療管理者的質(zhì)量成本管理意識(shí)比較淡薄，認(rèn)為“成本”、“質(zhì)量”都已各自分塊在抓，就沒有必要再搞“質(zhì)量成本”了。由于在思想上認(rèn)識(shí)不到位，行動(dòng)上就缺乏主動(dòng)性，只重視質(zhì)量管理的技術(shù)性，忽視了其經(jīng)濟(jì)性。而且，未形成健全的質(zhì)量成本核算管理體系，使質(zhì)量成本管理工作步履艱難，沒有發(fā)揮質(zhì)量成本管理應(yīng)有的作用。

1.缺乏正確的質(zhì)量成本管理觀念

目前質(zhì)量成本管理中有一種普遍存在的錯(cuò)誤導(dǎo)向，覺得質(zhì)量成本主要是質(zhì)量不足導(dǎo)致的成本，而忽視了質(zhì)量過(guò)剩問(wèn)題所致的成本。過(guò)去由于科學(xué)技術(shù)的限制，醫(yī)院的服務(wù)多存在著較為嚴(yán)重的質(zhì)量不足問(wèn)題，所以質(zhì)量成本管理都是以質(zhì)量不足為管理的中心，醫(yī)院千方百計(jì)地提高服務(wù)質(zhì)量，以使服務(wù)能夠滿足客戶的要求。但是隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展和人們幾十年來(lái)在質(zhì)量管理上的不懈努力，現(xiàn)代服務(wù)的質(zhì)量已有了明顯的提高，質(zhì)量過(guò)剩的問(wèn)題逐漸顯現(xiàn)出來(lái)：在硬件上投入的資金越來(lái)越多，大量引進(jìn)和使用昂貴的檢查設(shè)備，而對(duì)成本效率考慮不夠，忽視了使用率低、回收成本難等問(wèn)題；“大而全，小而全”的著眼點(diǎn)導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)，醫(yī)院維持成本急劇增長(zhǎng)，其帶來(lái)的負(fù)面效應(yīng)是開大處方、濫檢查及“亂收費(fèi)”等不良現(xiàn)象，加重了病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響了醫(yī)院的聲譽(yù)。人們逐漸認(rèn)識(shí)到應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)質(zhì)量過(guò)剩問(wèn)題的管理，這將有助于形成正確的成本效益觀念。

2.現(xiàn)行評(píng)價(jià)質(zhì)量成本管理效果的方法本身存在不足

傳統(tǒng)的質(zhì)量觀假定控制成本（預(yù)防和鑒定成本）與故障成本（內(nèi)外部故障成本）之間存在一種此消彼長(zhǎng)的關(guān)系。隨著控制成本的增加，故障成本將相應(yīng)減少。最終會(huì)找到一個(gè)“點(diǎn)”使控制成本的任何增加都將超過(guò)相應(yīng)的故障成本的減少額。這個(gè)“點(diǎn)”代表了質(zhì)量成本總額的最低水平，也就是控制成本與故障成本之間的最優(yōu)平衡點(diǎn)，并以此來(lái)界定可接受質(zhì)量水平。只要故障成本的下降速度大于控制成本的上升速度，則醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加大預(yù)防和監(jiān)測(cè)的力度，直到這種努力所發(fā)生的任何額外支出大于相應(yīng)的故障成本的減少額。這種最佳質(zhì)量成本從理論上分析是可以理解的，但在實(shí)際運(yùn)用中很難求得，只能在實(shí)踐中不斷摸索?？上日页鲟徑膮^(qū)域，通過(guò)不斷改進(jìn)調(diào)整，從各質(zhì)量成本在質(zhì)量總成本中所占的不同比例找到一個(gè)最佳的比例結(jié)構(gòu)，使質(zhì)量成本盡可能地接近最佳點(diǎn)，達(dá)到質(zhì)量總成本最低、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量合適、經(jīng)濟(jì)效益最好的狀態(tài)。但從長(zhǎng)期來(lái)看，醫(yī)院中各種因素都是可以變化的。高品質(zhì)可以增強(qiáng)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)，但盲目引進(jìn)先進(jìn)醫(yī)療設(shè)備，增加預(yù)防成本的投入，并不一定帶來(lái)故障成本的降低。如過(guò)度醫(yī)療引起的病人投訴帶來(lái)醫(yī)院聲譽(yù)的受損，從而導(dǎo)致病人的減少。因此，傳統(tǒng)的質(zhì)量成本的定義顯然是不全面的，它只涵蓋了質(zhì)量成本的部分外延。換言之，由于質(zhì)量低下引發(fā)的成本僅是質(zhì)量成本的一個(gè)部分，除此之外，質(zhì)量過(guò)剩成本也應(yīng)是一種質(zhì)量成本。

3.質(zhì)量成本核算工作有待提高

醫(yī)院成本增加與醫(yī)院質(zhì)量成本核算方式落后并存，缺乏科學(xué)的質(zhì)量成本核算體系。醫(yī)院就醫(yī)條件的改善增加了醫(yī)療服務(wù)成本。例如，先進(jìn)科技在醫(yī)療中廣泛運(yùn)用，一次性材料的普遍使用以及新技術(shù)、新設(shè)備在臨床上的使用，都使醫(yī)療服務(wù)成本費(fèi)用增加，而在醫(yī)院成本增加的同時(shí)，其質(zhì)量成本核算卻明顯滯后，如質(zhì)量成本核算的范圍窄。在質(zhì)量成本理論中，把質(zhì)量成本視為可用貨幣表示的一種成本。如果把質(zhì)量的信譽(yù)損失，質(zhì)量的社會(huì)損失等也列入質(zhì)量成本，則質(zhì)量成本不是單一的貨幣計(jì)量形式能表示的成本，還要兼用其他計(jì)量形式，從社會(huì)、經(jīng)濟(jì)的各個(gè)角度反映質(zhì)量成本核算賬戶的科目不完善。在會(huì)計(jì)制度中，沒有“質(zhì)量成本”這一會(huì)計(jì)科目。質(zhì)量成本所屬的費(fèi)用，被分解成若干具體項(xiàng)目，劃到了其他各個(gè)科目之中，有的可以直接提出來(lái)使用，有的則不可能提出來(lái)，如僅分析處理費(fèi)中的人工費(fèi)，就很難從工資及附加費(fèi)中提出來(lái)。事實(shí)上，質(zhì)量成本中不可計(jì)成本質(zhì)量費(fèi)用比可計(jì)成本質(zhì)量成本費(fèi)用大得多。不可計(jì)成本質(zhì)量成本費(fèi)用只能采用統(tǒng)計(jì)方法歸集。

4.質(zhì)量成本管理的信息化程度偏低

隨著電子技術(shù)和信息技術(shù)的飛速發(fā)展，計(jì)算機(jī)信息管理系統(tǒng)在醫(yī)療活動(dòng)和醫(yī)院管理中的作用越來(lái)越大，但在質(zhì)量成本管理中的應(yīng)用卻相對(duì)薄弱。加上醫(yī)院信息化成本高，建設(shè)周期長(zhǎng)，后期維護(hù)與協(xié)調(diào)難等眾多的原因，導(dǎo)致醫(yī)院質(zhì)量成本管理信息化進(jìn)展緩慢。另外，質(zhì)量成本發(fā)生于醫(yī)療服務(wù)的各個(gè)階段，實(shí)時(shí)地獲取各階段與質(zhì)量成本管理有關(guān)的信息是醫(yī)院實(shí)施質(zhì)量成本管理中亟待解決的問(wèn)題。由于質(zhì)量成本管理過(guò)程需要醫(yī)院管理與技術(shù)等多方面人員的參與，質(zhì)量成本信息的來(lái)源涉及面廣，信息采集與處理手段落后，給實(shí)施質(zhì)量成本管理造成了困難。

三、加強(qiáng)醫(yī)醫(yī)院質(zhì)量管理，降低質(zhì)量成本的思路

1.更新醫(yī)療質(zhì)量成本觀念，進(jìn)行合理的醫(yī)院質(zhì)量成本管理

質(zhì)量成本的概念和觀念是在工程導(dǎo)向的質(zhì)量觀念指導(dǎo)下提出的，自始至終都體現(xiàn)出對(duì)高質(zhì)量的不懈追求。在醫(yī)院管理實(shí)際工作中應(yīng)轉(zhuǎn)變觀念，力求創(chuàng)新，大膽嘗試，提倡“合理質(zhì)量”成本管理。在“合理質(zhì)量“觀念下，醫(yī)療質(zhì)量成本概念應(yīng)該是“醫(yī)院為確保服務(wù)質(zhì)量保持在既能滿足患者的正常要求，又能為醫(yī)院帶來(lái)最佳經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的質(zhì)量水平上所發(fā)生的一切費(fèi)用”。它的內(nèi)容包括四個(gè)部分：預(yù)防質(zhì)量不足成本、預(yù)防質(zhì)量過(guò)剩成本、故障成本和無(wú)效成本。一方面，為了滿足患者的需要，醫(yī)院必須把保證質(zhì)量、滿足患者需求作為醫(yī)療服務(wù)的目的（也是醫(yī)院在激烈的競(jìng)爭(zhēng)中生存和發(fā)展的前提）；另一方面，為了減少成本耗費(fèi)，贏得利潤(rùn)，醫(yī)院又不能盲目地提高質(zhì)量。質(zhì)量只有能被患者所認(rèn)知和接受時(shí)才是有意義的。否則就是無(wú)效質(zhì)量或不必要質(zhì)量。無(wú)效質(zhì)量和不必要質(zhì)量共同導(dǎo)致了醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量過(guò)剩，它意味著成本的損失和浪費(fèi)，是“合理質(zhì)量”所不容許的。質(zhì)量成本管理應(yīng)把握一個(gè)合理的度，以患者與醫(yī)院雙方利益的滿足，這才是質(zhì)量管理所要達(dá)到的真正目標(biāo)。

2.加強(qiáng)專業(yè)技術(shù)人員的培訓(xùn)和繼續(xù)教育

人才是醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)，是醫(yī)療質(zhì)量管理最根本的要素。醫(yī)院根據(jù)各專業(yè)的要求，把主治醫(yī)生以上人員派往更高級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)，或邀請(qǐng)專家來(lái)院進(jìn)行學(xué)術(shù)講座，經(jīng)常進(jìn)行全員性的醫(yī)療安全教育，適時(shí)召開典型病例討論會(huì)，搶救成功病例分析會(huì)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，提高醫(yī)務(wù)人員整體素質(zhì)，為患者提供優(yōu)良的醫(yī)療服務(wù)。

3.嚴(yán)把病例質(zhì)量關(guān)

病歷是對(duì)患者疾病病因、診斷及治療過(guò)程的書面原始記錄，能有效地證明醫(yī)務(wù)人員每個(gè)環(huán)節(jié)醫(yī)療行為的必要性與合法性。醫(yī)院質(zhì)控辦要認(rèn)真把關(guān)，保證病歷的科學(xué)性和合法性，以減少醫(yī)療糾紛，降低損失性成本支出。

4.嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療法規(guī)、制度

完善的規(guī)章制度是提高醫(yī)療質(zhì)量的前提。醫(yī)院要堅(jiān)持醫(yī)療質(zhì)量考評(píng)制度，定期分析講評(píng)醫(yī)療質(zhì)量存在的問(wèn)題，以減少醫(yī)療糾紛，降低損失性質(zhì)量成本支出。

5.加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)管理

運(yùn)用批量法對(duì)庫(kù)存物資進(jìn)行管理，控制物資庫(kù)存量。一方面可減少物資對(duì)大量資金的占用，另一方面可防止物資的霉變腐爛及過(guò)期。對(duì)大型醫(yī)療設(shè)備投資進(jìn)行論證，選擇較好的設(shè)備投資方案，既可以增強(qiáng)醫(yī)院自身的技術(shù)實(shí)力，又為患者提供準(zhǔn)確的檢查結(jié)果，將質(zhì)量成本管理由被動(dòng)滯后轉(zhuǎn)化為主動(dòng)及時(shí)，提高醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)力。

6.實(shí)現(xiàn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)化，提高醫(yī)療質(zhì)量成本管理效率

加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)自動(dòng)化建設(shè)，優(yōu)化醫(yī)療質(zhì)量成本信息采集與處理手段，保證醫(yī)療質(zhì)量成本核算運(yùn)行標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，對(duì)臨床醫(yī)技科室、行政后勤及財(cái)務(wù)核算部分進(jìn)行計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)，使醫(yī)療質(zhì)量成本管理工作動(dòng)態(tài)、信息和有關(guān)資料及時(shí)、安全、快捷地傳輸報(bào)送，保證自動(dòng)實(shí)現(xiàn)全院成本數(shù)據(jù)的及時(shí)收集、存儲(chǔ)、傳輸、匯兌、分析和共享，提高醫(yī)療質(zhì)量成本管理效率。