薛戰(zhàn)尤 李 禎 剛書成 許 莉 蘇 茜

解放軍第91中心醫(yī)院 焦作 454003

我科于2006-10～2007-10應用依達拉奉聯(lián)合低分子肝素鈣治療進展性腦梗死30例,取得滿意效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1病例選擇所有病例均來自于解放軍第91中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院患者,均為首次發(fā)病,符合全國第4屆腦血管病學術(shù)會議通過的診斷標準[1],年齡30～75歲,并經(jīng)頭顱CT或M RI證實為腦梗死,且表現(xiàn)為發(fā)病6～72 h臨床癥狀進行性加重,肌力減退2級以上。排除標準:心房纖顫,有出血性疾病或出血傾向,嚴重肝、腎功能不全,血小板計數(shù)＜100×109個/L,血壓＞180/100 mmHg(1kPa=7.5 mmHg)。將入選的60例病人,按拋硬幣法隨機分為治療組和對照組。治療組30例,男17例,女 13例,平均年齡(56.8±6.4)歲:對照組30例,男16例,女14例,平均年齡(58.2±6.8)歲。2組年齡、性別、既往史及治療前神經(jīng)功能缺損評分經(jīng)檢驗差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2治療方法(1)治療組:依達拉奉注射液(南京先聲制藥有限公司)30 mg加入生理鹽水100 mL中靜滴,30 min滴完,2次/d,14 d為一療程,低分子肝素鈣(廣東天普制藥有限公司)6150單位皮下注射 1次/d,連用 10 d。(2)對照組:低分子肝素鈣6150單位皮下注射1次/d,用10 d。2組其他常規(guī)治療相同。

1.3實驗室檢查治療前后查超敏C反應蛋白、血凝四項、血、尿、糞常規(guī),肝腎功能,心電圖等。

1.4療效判定根據(jù)全國第4屆腦血管病學術(shù)會議制定的腦卒中臨床功能缺損評分標準與臨床療效標準[2],分別于治療前及治療后第28天進行評分并判斷治療效果。基本痊愈:功能缺損評分減少90%以上,病殘程度為0級,生活可以自理;顯著進步:功能缺損評分減少 46%～90%,病殘程度1～3級,部分生活自理;進步:功能缺損評分減少18%～45%;無效:功能缺損評分減少不足 17%。

1.5統(tǒng)計學處理采用SPSS 11.0軟件包進行統(tǒng)計學處理。定量資料以均值±標準差(s)表示,組間比較采用t檢驗,以a=0.05作為檢驗水準。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較治療組總有效率93.3%,明顯高于對照組70%,經(jīng)檢驗有顯著性差異,見表1。

表1 2組病人臨床療效評定 (例)

2.2 2組治療前、后超敏C反應蛋白比較見表 2。從表2可以看出治療組治療前后超敏C反應蛋白明顯降低,與對照組比較差異有統(tǒng)計學意義。

表2 2組治療前、后超敏CRP比較 (mg/L)

2.3不良反應2組治療前后血、尿、糞常規(guī)及肝腎功能等均無明顯變化,2組各有1例于皮下注射部位出現(xiàn)輕微紫癜,余無明顯不良反應。

3 討論

進展性腦梗死是指腦缺血發(fā)作后6～72 h神經(jīng)功能障礙癥狀進行性加重[3],是急性缺血性腦血管的一個常見亞型,是臨床醫(yī)師最怕遇到的情況,預后及致殘程度要比穩(wěn)定型嚴重的多,國內(nèi)外作者報道其發(fā)病率占急性腦梗死的12%～42%。大多數(shù)學者認為血栓不斷蔓延,使原血管閉塞范圍不斷擴大或狹窄程度加重是進展性腦梗死的主要發(fā)病機制。最近研究認為,由于血管的閉塞引起以其支配區(qū)域為中心的腦血流減少,組織進人缺血狀態(tài),從而導致大量自由基釋放,其被認為是缺血性腦血管損害的主要因子。在腦組織缺血和再開通時,產(chǎn)生大量的自由基,造成細胞膜的損害,進一步導致繼發(fā)性的腦組織損害、腦水腫的加重、神經(jīng)細胞壞死和進行性缺血損害。因此,一方面防止血栓繼續(xù)形成,另一方面在最短的時間內(nèi)恢復和改善缺血半暗帶血液循環(huán),清除產(chǎn)生的過多自由基,減少缺血及缺血再灌注損傷,為治療進展性腦梗死的有效方法。低分子肝素鈣平均分子量為4 000～6 000,主要成分是D-葡萄糖、胺殘基、葡萄胺,與普通肝素相比,其抗Xa因子作用相同而抗凝血酶FⅡa的活性大大降低,故在抗血栓形成的同時對凝血系統(tǒng)影響較小,使出血危險性減少。低分子肝素通過內(nèi)皮細胞介導作用導致血液血管內(nèi)皮和組織中的纖溶酶原激活和前列環(huán)素樣物質(zhì)釋放,促進內(nèi)源性氨基多糖釋放,作用于纖溶系統(tǒng),使纖溶酶原被激活,轉(zhuǎn)化為纖溶酶,從而有促纖溶作用。同時可改變血液黏度,促進血液流動,增加血細胞表面電荷,從而增加抗凝聚和抗血栓作用,預防新的血栓形成,并且低分子肝素具有生物利用度高、血漿半衰期長等優(yōu)點。因此被中華醫(yī)學會推薦為治療進展性腦梗死的有效藥物[4]。依達拉奉,是一種強效的自由基清除劑和抗氧化劑,能抑制黃嘌呤氧化酶和次黃嘌呤氧化酶的活性,刺激前列腺素的生成,減少炎性介質(zhì)白三烯的生成,降低羥自由基的濃度,縮小缺血半暗帶發(fā)展或梗死的體積,并抑制遲發(fā)性神經(jīng)元死亡,使其恢復正常,這樣可以盡可能的使梗死面積達到最小限度。另外作為一種小分子量的自由基清除劑,其血腦屏障穿透率據(jù)估算為60%,靜脈給藥之后可以清除細胞內(nèi)的有高度細胞毒性的羥自由基。同時也不影響血液凝固、血小板聚集、纖維蛋白的溶解或出血時間,因而不會增加出血的危險[5]。兩者單獨應用于腦梗死的治療均收到良好效果。因其作用機制不同,故能從不同環(huán)節(jié)阻止腦梗死進一步加重。本組資料顯示,兩者聯(lián)合應用于進展性腦梗死能明顯改善患者的預后,與文獻報道相似[6]。治療組總有效率明顯優(yōu)于對照組。治療組治療后超敏C反應蛋白明顯下降,提示超敏C反應蛋白可作為觀察臨床療效的指標。2組各有1例于皮下注射部位出現(xiàn)輕微紫癜,其余均未見明顯不良反應,提示依達拉奉聯(lián)合低分子肝素鈣治療急性進展性腦梗死安全有效,值得臨床推廣。

[1]中華神經(jīng)科學會.各類腦血管病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):379.

[2]中華神經(jīng)科學會.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損評分標準(1995)[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):381.

[3]Barber M,Stott DJ,Langhorne P.An internationally agreed definition of prog ressing stroke[J].Cerebrovasc Disease,2005,41(1):95.

[4]中華神經(jīng)科學會.臨床診療指南神經(jīng)病學分冊[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2006:15.

[5]田中正彥.自由基清除劑-依達拉奉的藥理學和臨床研究[J].日藥理志,2002,119:301.

[6]卜淑芳,尹順領.依達拉奉聯(lián)合低分子肝素鈣治療進展性卒中臨床分析[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2008,11(9):122-123.