李梅笑 蒙 巍 雷皇英

廣東深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院 1)神經(jīng)內(nèi)科 2)電生理室 深圳 518172

隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展,對(duì)昏迷患者進(jìn)行早期、客觀、準(zhǔn)確的預(yù)后判斷有著愈來(lái)愈重要的意義。

1 資料與方法

1.1臨床資料抽取神經(jīng)科重癥監(jiān)護(hù)病房腦血管病病人60例,腦出血26例,腦梗死34例,均符合格拉斯哥昏迷判分GCS＜8分,(男女比例大致對(duì)等)每個(gè)病人均做 EEG、SEP、BAEP,檢測(cè)時(shí)間均在病后1周內(nèi)。

1.2方法腦電圖儀采用 16導(dǎo)腦電檢測(cè),為北京新拓NT9216M型,每個(gè)病人均監(jiān)測(cè)30 min以上。參考國(guó)際腦電圖學(xué)會(huì)10/20標(biāo)準(zhǔn)電極位置安放電極。BAEP、SEP檢查采用英國(guó)牛津Synergy 5型肌電-誘發(fā)電位儀,BAEP檢查:對(duì)各組Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ波絕對(duì)潛伏期及波幅進(jìn)行判定。SEP檢查:對(duì)各組N9、N11、N20波絕對(duì)潛伏期及波幅進(jìn)行判定。BAEP:記錄電極置于頭頂(Cz),參考電極置于乳突(A1A2)。SEP:采用雙上肢體感誘發(fā)電位監(jiān)測(cè)。在記錄的同時(shí)進(jìn)行臨床檢查,計(jì)算Glasgow評(píng)分,預(yù)后判斷的終點(diǎn)時(shí)間為發(fā)病3個(gè)月或3個(gè)月至病人死亡。

1.3分級(jí)方法腦電圖參照 Young[1]的分級(jí)方法分為5級(jí)。Ⅰ級(jí):以θ節(jié)律為主,或伴α、β少量波;Ⅱ級(jí):可變化δ節(jié)律為主,或伴少量θ波;Ⅲ級(jí):單一節(jié)律的δ波為主,間有少量平坦波(暴發(fā)抑制波)或α昏迷、β昏迷;Ⅳ級(jí):平坦波為主,(波幅 10-20uv),間有少量θ波;Ⅴ級(jí):平坦波,(波幅＜10 uv)。BAEP分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]:Ⅰ級(jí):至少一次雙側(cè)圖形正常,并且均無(wú)Ⅴ波缺失;Ⅱ級(jí):無(wú)任何一次圖形正常,但雙側(cè)均無(wú)Ⅴ波缺失;Ⅲ級(jí):單側(cè)或雙側(cè)Ⅴ波缺失。SEP分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]:Ⅰ級(jí):雙側(cè)正常及對(duì)稱的CCT;Ⅱ級(jí):單側(cè)或雙側(cè)的CCT延長(zhǎng)或雙側(cè)不對(duì)稱;Ⅲ級(jí):單側(cè)或雙側(cè)的N20波消失。預(yù)后結(jié)果分為4級(jí):Ⅰ級(jí):完全康復(fù);Ⅱ級(jí):部分恢復(fù),肢體活動(dòng)留有不同程度障礙;Ⅲ級(jí):持續(xù)植物狀態(tài);Ⅳ級(jí):死亡。

1.4計(jì)算與統(tǒng)計(jì)方法腦電圖:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級(jí)為指標(biāo)良好組,Ⅳ、Ⅴ級(jí)為指標(biāo)不良組;BAEP:Ⅰ、Ⅱ級(jí)為指標(biāo)良好組;Ⅲ級(jí)為指標(biāo)不良組;SEP:Ⅰ、Ⅱ級(jí)為指標(biāo)良好組;Ⅲ級(jí)為指標(biāo)不良組;預(yù)后結(jié)果:Ⅰ、Ⅱ級(jí)為預(yù)后良好組;Ⅲ、Ⅳ級(jí)為預(yù)后不良組。電生理檢測(cè)指標(biāo)對(duì)預(yù)后評(píng)估的價(jià)值計(jì)算方法[4]:真陽(yáng)性(true positive):為指標(biāo)不良而預(yù)后不良;假陽(yáng)性(false positive):為指標(biāo)不良而預(yù)后良好;假陰性(false negative):為指標(biāo)良好而預(yù)后不良;真陰性(true negative):為指標(biāo)良好而預(yù)后良好。敏感度(sensitivity SN)、特異度(specificity SP)準(zhǔn)確率(accuracy AC)、錯(cuò)誤率(fault FA)。三種電生理檢查若有兩項(xiàng)或以上指標(biāo)良好歸入良好計(jì)算,若有兩項(xiàng)或以上指標(biāo)不良?xì)w入不良計(jì)算并與預(yù)后進(jìn)行分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用χ2檢驗(yàn),P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

誘發(fā)電位加腦電圖聯(lián)合檢測(cè)組對(duì)昏迷患者預(yù)后評(píng)估,指標(biāo)不良而預(yù)后不良32例,指標(biāo)不良而預(yù)后良好1例,指標(biāo)良好而預(yù)后不良1例,指標(biāo)良好而預(yù)后良好27例;Glasgow與預(yù)后的關(guān)系:指標(biāo)不良而預(yù)后不良24例,指標(biāo)不良而預(yù)后良好7例,指標(biāo)良好而預(yù)后不良8例,指標(biāo)良好而預(yù)后良好21例,分別計(jì)算SN、SP 、AC、FA 值,見表1。

表1 Glasgow評(píng)分與EEG+BAEP+SEP對(duì)昏迷預(yù)后評(píng)估價(jià)值

3 討論

從表1可看出誘發(fā)電位加腦電圖聯(lián)合組對(duì)腦血管病昏迷患者預(yù)后其比較敏感度、特異度、準(zhǔn)確性均較高,而錯(cuò)誤率較低,二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。而Glasgow昏迷評(píng)分對(duì)昏迷患者預(yù)后的判斷其敏感性較高,但特異性、準(zhǔn)確性都不高,且可出現(xiàn)較高的假陽(yáng)性結(jié)果。目前應(yīng)用神經(jīng)電生理指標(biāo)的監(jiān)測(cè)來(lái)判斷昏迷病人的預(yù)后具有越來(lái)越重要的意義[5],誘發(fā)電位既能檢測(cè)腦皮質(zhì)功能,也能檢測(cè)腦干功能,且不受睡眠、意識(shí)、鎮(zhèn)靜藥物影響[6]。BAEP描計(jì)的電位波與特定腦組織解剖結(jié)構(gòu)密切相關(guān):Ⅰ波-聽神經(jīng);Ⅱ波-耳蝸核;Ⅲ-橄欖核(腦橋);Ⅳ波-外側(cè)丘系(腦橋);Ⅴ波-下丘(中腦);Ⅵ波-內(nèi)側(cè)膝狀體;Ⅶ波-聽放射(視丘-皮層)。BAEP主要表現(xiàn)圖形分化差,或Ⅴ波消失,Ⅴ波存在與否可間接反應(yīng)上行激活系統(tǒng)功能[7]。BAEP相對(duì)能耐受代謝性損害,可以反應(yīng)腦干功能障礙是否為器質(zhì)性病變,所以可對(duì)昏迷的可逆性作出評(píng)價(jià)。體感誘發(fā)電位(SEP)是刺激感覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)經(jīng)脊髓后束-內(nèi)側(cè)丘系-大腦體感皮層產(chǎn)生的傳導(dǎo)束及皮層的突觸后電位引發(fā)反應(yīng),沿著體感覺(jué)傳導(dǎo)徑路向脊髓側(cè)索,再經(jīng)腦干、視丘到達(dá)大腦感覺(jué)皮質(zhì)。體感覺(jué)誘發(fā)電位可評(píng)估外圍神經(jīng)的近端乃至中樞神經(jīng)的整個(gè)傳導(dǎo)徑路,能較真實(shí)客觀地反應(yīng)皮質(zhì)及皮質(zhì)下的感覺(jué)傳導(dǎo)通路的完整性及其功能狀況[8],可以反應(yīng)丘腦及大腦半球的不可逆病變。但三種電生理檢查各有其局限性。腦電圖可以檢測(cè)皮層及特定深部結(jié)構(gòu)異常,但病變?cè)奖頊\,病灶周圍所產(chǎn)生的生物電越容易記錄到,對(duì)腦干功能檢測(cè)卻有其局限性。腦干病變所致昏迷者,腦電圖準(zhǔn)確性為66.7%[9]。本組一些患者EEG和BAEP表現(xiàn)不一致,雖 EEG為I級(jí),但BAEP為Ⅲ級(jí),最后仍死亡。BAEP在判斷昏迷預(yù)后時(shí)也存在一定局限性。當(dāng)病變局限于大腦半球或腦干嚴(yán)重受損未影響腦干聽覺(jué)通路時(shí),BAEP可完全正常。如BAEP各波消失時(shí),必須要除外技術(shù)問(wèn)題的影響。由于BAEP的監(jiān)測(cè)只能反映部分腦區(qū)的功能,僅利用BAEP對(duì)昏迷進(jìn)行預(yù)后判斷顯然是不足的。本組一些患者BAEP為Ⅰ級(jí),但EEG為Ⅲ～Ⅳ級(jí),最后死亡或植物狀態(tài)。文獻(xiàn)報(bào)道單純做BAEP對(duì)昏迷病人預(yù)后判斷的準(zhǔn)確性僅為69%[10]。SEP不受治療劑量鎮(zhèn)靜劑及麻醉藥物的影響,因而能較全面地反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能及受損程度[11],但SEP記錄方式會(huì)遺漏從丘腦到額葉皮質(zhì)的感覺(jué)傳導(dǎo)通路。因此三種電生理檢查方法各有其局限,而聯(lián)合腦電圖、BAEP、SEP檢測(cè)可以排除由于單一一種電生理檢測(cè)局限所帶來(lái)的錯(cuò)誤結(jié)果,對(duì)昏迷預(yù)后判斷的敏感度、特異度、準(zhǔn)確性均會(huì)大大提高。

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