王宗玉

467300 河南省魯山縣人民醫(yī)院普內(nèi)科 (王宗玉)

血液透析相關(guān)性低血壓是血液凈化中常見的并發(fā)癥，其發(fā)生率為25%～50%，臨床治療較為棘手。血液凈化引起的低血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]為平均脈壓比透析前下降30mmHg以上或收縮壓至90mmHg以下。透析中低血壓可誘導(dǎo)嚴(yán)重的心律失常而危及生命，其危險(xiǎn)性已經(jīng)超過(guò)了透析中高血壓。盡管血液凈化技術(shù)得很大發(fā)展，透析中低血壓的發(fā)生率仍為20%～30%，嚴(yán)重危害透析患者的健康[2]，為此我們探討常規(guī)HD、HDF對(duì)透析中低血壓的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2006年8月～2008年4月在我院進(jìn)行維持性透析患者，透析時(shí)間均＞3個(gè)月，年齡32～76歲，HD組男11例，女9例，平均(48.6±11.8)歲；前稀釋HDF組19例，其中男13例，女6例，平均年齡(42.8±13.6)歲；后稀釋HDF組19例，男9例，女10例，平均年齡(46.7±12.8)歲。基礎(chǔ)疾病：慢性腎小球腎炎42例，糖尿病腎病11例，高血壓腎病3例，多囊腎2例，梗阻性腎病1例。

1.2 方法 住院患者隨機(jī)分為三組，HD組20例，前、后稀釋HDF組均19例。血液透析采用日本尼普格NUL－10透析機(jī)，透析器FB130雙醋酸纖維膜及Fresenius F6聚砜膜，面積1.3m2，碳酸氫鹽透析，每次4～5h，每周3次，透析液流量500mL/min，血液量200～250mL/min。血液透析濾過(guò)分前稀釋HDF組、后稀釋HDF組；每周3次，每次4～5h。兩組前后稀釋均采用金寶AK超200在線血濾機(jī)，回輸液成分同透析液，透析時(shí)透析液流量是為500mL/min，血流量為200～250mL/min。

1.3 血壓的監(jiān)測(cè) 干體重確定超濾量，于治療前治療中每半個(gè)小時(shí)及治療末測(cè)血壓1次，血壓＜100/40mmHg，并出現(xiàn)頭暈、心慌、冷汗、哈欠、惡心、嘔吐等低血壓癥狀，需緊急處理低血壓。觀察過(guò)程中應(yīng)用抗高血壓藥及促紅細(xì)胞生成素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件分析，數(shù)據(jù)以表示，t檢驗(yàn)及x2檢驗(yàn)分析處理。P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

治療前及治療MAP變化見表1。治療中超濾量及低血壓發(fā)生率比較見表2。

HD組20例，在治療中發(fā)生低血壓9例，前稀釋HDF組19例在治療中發(fā)生低血壓4例，后稀釋HDF組19例在治療中發(fā)生低血壓6例，3組資料數(shù)據(jù)(表1)顯示，前、后稀釋HDF組低血壓的發(fā)生率明顯低于HD組(P＜0.05)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

低血壓為血液透析最主要的急性并發(fā)癥之一，其發(fā)生率高達(dá)23%～45%，透析并發(fā)低血壓的機(jī)制較為復(fù)雜，因素較多。

血液透析濾過(guò)(HDF)是在血液透析(HD)的基礎(chǔ)上，采用高通透性和透析濾過(guò)膜，提高超濾過(guò)率，其目的是在透析小分子毒素的同時(shí)，增強(qiáng)對(duì)中分子毒素的清除作用[3]，與HD比較，接受HDF患者有更穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，且中分子物質(zhì)的清除率優(yōu)于單純HD[4]。本文研究表明，前、后稀釋的HDF組的低血壓的發(fā)生率明顯低于HD組，HDF與HD相比癥狀性低血壓的發(fā)生率明顯降低，主要機(jī)制：HDF能選擇性保留鈉HDF時(shí)紅細(xì)胞壓積、血漿蛋白的升高及血漿滲透量的降低不如HD時(shí)明顯，而平均紅細(xì)胞壓積的減少卻比HD時(shí)明顯，表明被清除的水分是來(lái)自細(xì)胞內(nèi)。在血液透析時(shí)為解決病人的水潴留須進(jìn)行超濾，超濾后病人的血容量有所減少可能對(duì)血壓且有一定影響，但在我們實(shí)際工作看到雖然超濾較多但血壓下降并不明顯，只有在超濾的同時(shí)又進(jìn)行透析，即超濾又并血漿滲透壓下降才會(huì)出現(xiàn)低血壓。為避免低血壓有發(fā)生可采用序貫透析法即將超濾與透析分開進(jìn)行；然而仍有少數(shù)病人在超濾結(jié)束時(shí)隨著血漿滲透壓的下降仍可出現(xiàn)低血壓，對(duì)于此病人可將超濾與透析分日進(jìn)行；也可以在超濾時(shí)給病人輸注白蛋白，這對(duì)低蛋白血癥有預(yù)防及治療低血壓作用。

有資料顯示HDF時(shí)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性優(yōu)于HD[5]。HD所致的血漿滲透壓急速下降除能引起失衡綜合征外，還可導(dǎo)致低血壓，因此可引起或加重惡心、嘔吐、頭痛及肌肉痙攣等一系列癥狀，用增加透析液鈉即用高鈉透析法也可預(yù)防低血壓的發(fā)生。另外在常規(guī)透析時(shí)給緩慢輸注氯化鈉液也可減少低血壓的發(fā)生。靜脈輸注甘露醇也有預(yù)防及治療低血壓作用，但因其有積聚中毒的副作用，故不宜常規(guī)使用。

小分子的血管活性物質(zhì)如腎上腺素或去甲腎上腺素等容易被透析清除，但在透析時(shí)多余的液體也被超濾排出，所以從測(cè)定結(jié)果來(lái)看它們的濃度變化不大，透析時(shí)血壓的下降可能與血管活性物質(zhì)被清除有關(guān)，對(duì)于透析血壓下降明顯者可適當(dāng)輸注去甲腎上腺素、多巴胺。HDF時(shí)周圍血管阻力增加，同時(shí)使血管加壓素增加，這是由于HDF時(shí)返回體內(nèi)的血液溫度較低，刺激交感神經(jīng)系統(tǒng)釋放去甲腎上腺素所致，有利于維持血壓穩(wěn)定[6]。

目前透析膜與血的相容性仍不夠理想，當(dāng)血液輸入中空纖維后發(fā)生白細(xì)胞減少及血小板及補(bǔ)體激活，目前尚無(wú)有效的治療方法，使用類固醇及抗組織胺藥物仍不能避免其發(fā)生。血液濾過(guò)所用的膜與血的相容性較好，另外用血液濾過(guò)治療時(shí)病人的血鈉丟失也較少，使用血液濾過(guò)法治療時(shí)病人低血壓的發(fā)生率較低，治療后病人疲勞感也輕。此外，透析器的復(fù)用可增加血與膜的相容性，病人極少不適。

表1 治療前及治療后MAP變化(x±s，mmHg)

表2 治療中超濾量及低血壓發(fā)生率比較

在透析期間增塑劑、塑料及橡皮微粒不可避免地輸入人體這些物質(zhì)可產(chǎn)生毒性也可成為過(guò)敏原，透析尚不能很好地清除這些物質(zhì)均與透析發(fā)生的低血壓有關(guān)，血液濾過(guò)在一定程度上可解決這些問題，所以發(fā)生低血壓較少。

在透析期間抗利尿激素分泌的減少，前列腺素代謝的增加也可能與低血壓有關(guān)，但無(wú)理想的對(duì)抗方法。在透析15～20min后均發(fā)現(xiàn)病人血氧分壓下降，其原因末明，可能由于血與透析膜不相容激活了補(bǔ)體增加了白細(xì)胞的黏附性，使其粘著在肺毛細(xì)血管內(nèi)，降低了氧的彌散，另外低氧血癥也是低血壓的原因之一，主要的預(yù)防和治療方法是充分給氧。

HD病人中大約70%有左室肥大，據(jù)報(bào)道，超聲心動(dòng)圖證實(shí)有左室舒張功能減退、舒張期充盈差的患者，低血壓的發(fā)生率是超聲心動(dòng)圖正常的8倍[6]，故易發(fā)生低血壓。

總之，臨床上尿毒癥患者出現(xiàn)中分子物質(zhì)積蓄的易發(fā)生低血壓和不易耐受的，應(yīng)用血液透析濾過(guò)可降低透析過(guò)程中低血壓的發(fā)生率，收到短時(shí)高效的治療效果。

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[3] Ghezzi PM,Guamieri A,Tetta C.Acid-base balance determination on ultrafiltrate in tmo-chamber technique hemodiafiltration (HDF)[J].Int J Artif Organs,1995,18(11):724.

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[6] 王立華.血液透析患者低血壓的發(fā)生機(jī)制[J].國(guó)外醫(yī)學(xué):移植與血液凈化分冊(cè),2005,3(3):1-4.