鄧文巧,董新苗,蔣改紅

慢性充血性心力衰竭是心血管疾病發(fā)展過(guò)程中的一個(gè)重要病理生理過(guò)程。近年來(lái)的研究結(jié)果顯示,神經(jīng)體液發(fā)病機(jī)制在慢性充血性心衰的發(fā)生發(fā)展過(guò)程中起到重要作用[1,2]。其中交感神經(jīng)的持續(xù)激活對(duì)心臟、血管及靶器官均有損害,是導(dǎo)致心功能惡化的重要原因之一,而β -受體阻斷劑可調(diào)節(jié)和阻斷心衰時(shí)過(guò)度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌反應(yīng),顯著改善充血性心衰患者的心功能及存活率[3,4]。但β 腎上腺素阻滯劑的應(yīng)用改善心功能的機(jī)制尚未完全明了。為此,本研究通過(guò)對(duì)臨床資料的研究比較,以探討β 受體阻滯劑酒石酸美托洛爾對(duì)慢性充血性心衰患者心功能改善及心肌重構(gòu)的影響,從而為其發(fā)病機(jī)制的研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集本院2006 ～2010 年間37例確診為CHF患者的臨床資料, 包括性別、年齡、心率、收縮期血壓和舒張期血壓等,所有病例均符合Framingham診斷標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)定方法,患有慢性腎功能不全、肝臟疾病、感染、惡性腫瘤或自身免疫性疾病者均不入選。依據(jù)實(shí)驗(yàn)要求分為常規(guī)治療組和實(shí)驗(yàn)組,兩組間年齡、性別均無(wú)顯著差異。

1.2實(shí)驗(yàn)方法

1.2.1血標(biāo)本采集 心衰患者入院后空腹12 h以上,平臥位,休息15 min以上,采集肘正中靜脈血3 m L,用EDTA抗凝, 并加入抑肽酶1 500 U輕緩混勻,迅速低溫離心(3 000 r/min, 20 min),分離血漿置入-20℃冰箱保存。

1.2.2藥物實(shí)驗(yàn)及給藥方法 患者均應(yīng)用洋地黃、利尿劑、硝酸鹽類(lèi)等常規(guī)治療。心衰控制穩(wěn)定后將患者隨機(jī)分為常規(guī)治療組及實(shí)驗(yàn)組,常規(guī)治療組繼續(xù)常規(guī)治療;實(shí)驗(yàn)組聯(lián)合美托洛爾從6.25 mg, 2次/d開(kāi)始,每2周以12.5、25、50、75、100 mg, 2次/d,逐步遞增劑量,至最大劑量100 mg, 2 次/d,或最大耐受劑量。凡服藥后靜息心率<50次/min,收縮壓≤90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心衰加重者及時(shí)減量退回原用藥劑量。治療3個(gè)月以上復(fù)查臨床參數(shù)及實(shí)驗(yàn)檢查。

1.2.3觀察指標(biāo) ①觀察兩組治療前及治療后的靜息心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心功能級(jí)別(按NYHA分級(jí))等臨床參數(shù);②應(yīng)用彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)定左室舒張末內(nèi)經(jīng)(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及心臟指數(shù)(CI);③療效評(píng)定 依據(jù)中華人民共和國(guó)藥政局制定的療效標(biāo)準(zhǔn)[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法所有數(shù)據(jù)采用SPSS10.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理, 采用等級(jí)秩和檢驗(yàn)、配對(duì)t檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效結(jié)果比較實(shí)驗(yàn)組顯效14 例(73.7%),有效5例(26.3%),無(wú)效0例(0%),總有效率100%。常規(guī)治療組顯效8例(44.4%),有效6 例(33.3%), 無(wú) 效 4 例(22.2%), 總 有 效 率77.7%。實(shí)驗(yàn)組的總有效率較之正常治療組的總有效率提高了23.3%,經(jīng)等級(jí)資料秩和檢驗(yàn),兩組總有效率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=-2.088, P<0.05)。

2.2 各組內(nèi)治療前后觀察指標(biāo)結(jié)果比較實(shí)驗(yàn)組和常規(guī)治療組經(jīng)治療后,其靜息心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及左室舒張末內(nèi)經(jīng)(LVEDD)等多項(xiàng)指標(biāo)均較治療前降低,各組內(nèi)治療前后比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05);其左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及心臟指數(shù)(CI)較治療前明顯提高,組內(nèi)比較顯示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表1)。兩組患者心功能級(jí)別變化經(jīng)等級(jí)秩和檢驗(yàn),結(jié)果顯示實(shí)驗(yàn)組心功能改善明顯優(yōu)于常規(guī)治療組,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

表1 實(shí)驗(yàn)組及常規(guī)治療組內(nèi)治療前后結(jié)果比較(±s)

表1 實(shí)驗(yàn)組及常規(guī)治療組內(nèi)治療前后結(jié)果比較(±s)

①P<0.05, ②P<0.01

觀察指標(biāo)常規(guī)治療組(18)實(shí)驗(yàn)組(19)治療前 治療后 治療前 治療后HR(次/min) 97.9±12.3 82.4±8.5① 98.9±12.7 69.5±7.2②SBP(mmHg) 147.8±15.6 125.4±11.7① 149.4±15.1 117.8±10.5①DBP(mmHg) 95.4±8.7 82.3±7.4① 94.1±8.6 76.1±7.4①LVEDD(d/mm) 6.48±0.45 6.15±0.49① 6.53±0.47 6.07±0.46①LVEF(%) 31.2±5.2 41.2±4.9① 31.5±5.8 46.7±5.9①CI(ml/s.m2) 37.1±6.7 46.1±6.8① 36.8±7.1 49.5±6.7①

表2 實(shí)驗(yàn)組及常規(guī)治療組內(nèi)治療前后心功能結(jié)果變化比較(例數(shù))

2.3 不良事件實(shí)驗(yàn)組在治療中出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩、Ⅰ度房室傳導(dǎo)阻滯各1例,美托洛爾減量后病情逐漸好轉(zhuǎn),對(duì)治療過(guò)程中出現(xiàn)水鈉潴留及心衰加重患者可增加利尿劑、洋地黃或非洋地黃藥及ACEI劑量,均不影響療程并繼續(xù)進(jìn)行。

3 討論

CHF是各種心臟疾病發(fā)展的重要病理生理過(guò)程,目前臨床上常規(guī)治療方法主要為洋地黃類(lèi)藥物、利尿劑及ACEI類(lèi)藥物聯(lián)合應(yīng)用,但其不能阻止疾病的進(jìn)展和提高生存率。過(guò)去觀點(diǎn)認(rèn)為, β 受體阻滯劑可引起負(fù)性肌力作用等,而被禁用于心功能低下的患者。近年來(lái),大規(guī)模、多中心臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)[6,7]β受體阻滯劑對(duì)心力衰竭有較好療效, 能顯著改善CHF患者的預(yù)后,降低病死率。其可能的機(jī)制為:①降低交感神經(jīng)過(guò)度興奮,減低兒茶酚胺對(duì)心肌的毒害作用,對(duì)心肌起到保護(hù)作用;②減慢心率,改善心肌收縮,降低氧耗, 增加儲(chǔ)備;③直接或間接抑制RAAS系統(tǒng),減輕心臟前后負(fù)荷,減少血管緊張素Ⅱ?qū)π募〉亩竞ψ饔门c恢復(fù)生理反射,可使心肌細(xì)胞膜β1受體密度上調(diào),恢復(fù)心肌對(duì)交感刺激的反應(yīng);④阻斷α1受體,擴(kuò)張血管,減輕心臟負(fù)荷;⑤抗氧化及清除自由基作用,并能抑制平滑肌細(xì)胞的增殖和遷移,從而延緩了心室重構(gòu)。有多個(gè)觀察指標(biāo)可以評(píng)價(jià)心室重構(gòu), 左室舒張末內(nèi)經(jīng)(LVEDD)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及心臟指數(shù)(CI)等。

本研究中通過(guò)多項(xiàng)指標(biāo)觀察心室重構(gòu)。首先從整體療效上看,常規(guī)的洋地黃、利尿劑、硝酸鹽類(lèi)及ACEI治療的療效低于常規(guī)治療基礎(chǔ)上聯(lián)合美托洛爾的療效,兩組間整體療效有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。其次,兩組患者平均靜息心率(HR)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、左室舒張末內(nèi)經(jīng)(LVEDD)等多項(xiàng)指標(biāo)均較治療前降低(P<0.05),但聯(lián)合美托洛爾治療組的改善較常規(guī)治療組更為顯著,兩組有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。表明聯(lián)合治療可以顯著減緩心衰患者心率,降低血壓, LVEDD明顯減小[8],研究中發(fā)現(xiàn),兩組患者平均左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)及心臟指數(shù)(CI)較治療前均有顯著提高,而聯(lián)合美托洛爾治療組的提高較常規(guī)治療更顯著(P<0.05)。表明在慢性心力衰竭治療中聯(lián)合使用β 受體阻滯劑可以逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu),治療效果優(yōu)于常規(guī)治療。

綜上所述,在應(yīng)用強(qiáng)心劑、利尿劑、擴(kuò)血管劑等常規(guī)治療措施的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用β -受體阻滯劑酒石酸美托洛爾,可以提高慢性心力衰竭的治療效果,尤其對(duì)HR較快和(或)伴左室舒張功能障礙明顯者。同時(shí)其使用方便、安全可靠和并發(fā)癥少,值得臨床推廣應(yīng)用。

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