西安市兒童醫(yī)院 PICU室(西安 710002)張 偉 丁寅君

呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (Entilatorassociated pnuemonia,VAP)是指原無肺部感染的呼吸衰竭患者,在氣管插管機(jī)械通氣治療后 48h或原有肺部感染用呼吸機(jī) 48h后發(fā)生新的病情變化,臨床高度提示為一次新的感染,并經(jīng)病原學(xué)證實(shí),或在人工氣道拔管48h以內(nèi)發(fā)生的肺部感染[1]。在兒童重癥監(jiān)護(hù)室中,以發(fā)病率高、病死率高、發(fā)生費(fèi)用高為其特征,機(jī)械通氣(Mechanical ventilation,MV)每增加 1d,發(fā)生 VAP的危險就增加 1%～3%,其所引起的死亡數(shù)已占醫(yī)院總死亡數(shù)的 30%[2]。我院于 2008年 1月至 2009年 12月診治 PICU并經(jīng)建立人工氣道,并使用機(jī)械通氣患兒 185例,現(xiàn)將 V AP相關(guān)因素及其護(hù)理分析報告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組臨床收集我院 PICU住院的病人中機(jī)械通氣患兒 185例。其中發(fā)生 V AP63例,發(fā)生率為 34.1%,VAP患兒中男 41例,女 22例,年齡 1月至 1歲 38例,1～ 3歲 11例,3歲以上 14例。原發(fā)疾病:重癥肺炎 21例,占 33%;急性呼吸窘迫綜合征 15例,占 23%;中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染 14例,占 22%;膿毒癥11例,占 17%;手足口病 1例,占 1.6%;甲型 H1N1患兒 1例,占 1.6%。63例患兒均符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸分會所制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》[3～5]中提出的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。并接受機(jī)械通氣治療 48h后胸部 X線顯示新的或進(jìn)行性肺浸潤,查體肺部可聞及濕羅音,同時具備下列條件之一者:①白細(xì)胞＞ 10×109/L,②體溫 37.5℃以上,③呼吸道有膿性分泌物。從支氣管分泌物中分離出病原菌或新的病原菌。

2 機(jī)械通氣前后痰培養(yǎng)病原菌檢出情況 機(jī)械通氣前痰培養(yǎng)檢出的主要病菌以條件致病菌(寄居在人體一定部位的細(xì)菌,在正常情況下不致病,當(dāng)機(jī)體平衡狀態(tài)被破壞時可引起疾病者)為主,通氣后則以 G-桿菌為主,尤其是銅綠假單胞菌。 (革蘭陰性桿菌的鑒別特征是具有一雙層細(xì)胞壁,雖然所有細(xì)菌都有一細(xì)胞內(nèi)膜,革蘭陰性桿菌還有一個均一的外膜。外膜阻止某些藥物和抗生素穿入細(xì)胞。這特征說明為什么革蘭陰性細(xì)菌一般較革蘭陽性細(xì)菌更耐藥。革蘭陰性細(xì)菌的外膜富含一種稱之為脂多糖的分子,如革蘭陰性菌進(jìn)入血流脂多糖能激起疾病的暴發(fā),包括發(fā)熱和血壓下降,因而脂多糖常被視為一種內(nèi)毒素。革蘭陰性細(xì)菌具有在同屬的菌株中,甚至在不同屬的菌株中極易發(fā)生遺傳物質(zhì)(DNA)的交換,這就意味著如果一種革蘭陰性菌發(fā)生遺傳變化(突變)或者獲得了對某種抗生素耐藥的遺傳物質(zhì),這株細(xì)菌稍后可與另一株菌共有其DNA,第二株菌也就成為耐藥株。)

3 呼吸機(jī)應(yīng)用前后抗生素使用情況 呼吸機(jī)應(yīng)用前有 139例患者使用抗生素,占 75.1%,以單一廣譜抗生素為主,呼吸機(jī)應(yīng)用后 185例患者全部使用抗生素,大部分為廣譜、聯(lián)合用藥。

4 發(fā)生 V AP的高危因素 見附表。以是否發(fā)生VAP為應(yīng)變量進(jìn)行二維逐步 Logistic回歸分析,結(jié)果幼兒年齡較大,合理應(yīng)用抗生素及定時翻身能減少VAP的發(fā)生。留置胃管、通氣時間較長促使VAP的發(fā)生。

附表 Logistic回歸分析結(jié)果

討 論

1 發(fā)生 V AP的高危因素 ①年齡因素。入住PICU的 156例患者中,1月至 1歲者占 60%,其病情重,抵抗力低下,自身防御機(jī)制差,發(fā)生 V AP的風(fēng)險高。②人工氣道的建立。氣管插管或氣管切開時外界的細(xì)菌可以繞過宿主上呼吸道防御系統(tǒng),同時削弱呼吸道纖毛清除系統(tǒng)功能以及咳嗽機(jī)制,容易引發(fā)下呼吸道感染。此外患者咽部的分泌物往往積聚在聲門與氣囊之間,隨著患者的呼吸,一過性氣囊壓力下降,以及體位變動、氣道管徑改變等原因,分泌物從氣囊的邊緣流入,進(jìn)人下呼吸道,氣囊上分泌物積聚,使細(xì)菌容易生長。另外,聲門與氣囊之間間隙由于氣囊壓迫,血液供應(yīng)較差,分泌物中抗生素濃度相對低,有利于細(xì)菌繁殖[6]。③臥位與發(fā)生 VAP的關(guān)系。重癥病人監(jiān)護(hù)病房護(hù)理人員對翻身是非常重視的,除非對制動者外,其他患者均能保證每 2h翻身 1次。因此,只要做好翻身護(hù)理,可以對 VAP發(fā)生起到預(yù)防作用。④某些藥物的應(yīng)用 對躁動患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜、冬眠藥物,抑制機(jī)體各種反射活動,對咳嗽反射的抑制導(dǎo)致呼吸道分泌物不能排出;為預(yù)防和治療應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生,各種制酸劑、H2受體阻滯劑的使用,使胃液 pH值上升,導(dǎo)致細(xì)菌繁殖,并可通過逆行至咽部再吸入氣道而引起感染。不根據(jù)藥敏結(jié)果,對危重患者應(yīng)用廣譜高效抗生素,導(dǎo)致機(jī)體菌群失調(diào),容易發(fā)生真菌感染[7]。因此,對于長期機(jī)械通氣病人甚至可預(yù)防性使用抗真菌藥物[8]。⑤胃腸道管理與 VAP的關(guān)系。 MV患兒應(yīng)留置胃管,為預(yù)防和治療應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生,各種制酸劑、H2受體阻滯劑的使用,使胃液 pH值上升,造成微生物在胃腸管內(nèi)生長,作為 G-菌的貯源。胃管的保留成為VAP發(fā)生的高危因素。⑥通氣時間與發(fā)生 V AP的關(guān)系。通氣時間越長,發(fā)生 VAP的概率越高。病情得到控制后應(yīng)盡早脫機(jī),縮短人工氣道建立時間。

2 預(yù)防及護(hù)理 ①加強(qiáng)管理。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的教育和感染監(jiān)測,提高醫(yī)護(hù)人員對 V AP感染危重性的認(rèn)識,讓他們熟知預(yù)防技術(shù)及護(hù)理對策。對使用呼吸機(jī)的患者進(jìn)行感染控制。應(yīng)定時用紫外線做空氣消毒或采用空氣凈化器,嚴(yán)格限制探視人員,防止交叉感染。嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程,采用規(guī)范的洗手方法;應(yīng)保持室內(nèi)空氣新鮮,定時通風(fēng),溫濕度適宜,應(yīng)用動態(tài)空氣消毒機(jī),以減少空氣中病原體對開放氣道的污染;應(yīng)加強(qiáng)口腔護(hù)理,用生理鹽水或 2%碳酸氫鈉清潔口腔,2～ 3次 /d,預(yù)防口腔感染[9]。②半臥位及改變體位。平臥位下吸痰反流的危險性較大,易造成誤吸或滲漏的發(fā)生。應(yīng)采取改良式變換體位法(左側(cè) 30°→45°→半臥位→右側(cè) 30°→45°,在左右側(cè)位時床頭仍抬高30°),改良式變換體位法始終保持抬高床頭 30°→ 45°,半臥位及體位改變可減少反流,促進(jìn)分泌物從氣管經(jīng)口排出或吸出,有利于咳嗽和深呼吸,從而有效地預(yù)防VAP發(fā)生。③呼吸道的管理。嚴(yán)格落實(shí)無菌吸痰原則,掌握正確的吸痰技術(shù),吸痰時應(yīng)戴無菌手套,吸痰管一次一根,吸痰管放入時勿用負(fù)壓,以旋轉(zhuǎn)方式退出,切忌上下提插,以避免氣管黏膜再損傷。呼吸機(jī)上的管道、接頭每隔 48h更換 1次。協(xié)助患者翻身、拍背、體位引流,及時清除呼吸道分泌物,做好痰液的微生物學(xué)監(jiān)測。④加強(qiáng)口腔護(hù)理。減少口咽部細(xì)菌定植,每次口腔護(hù)理前先測口腔 pH值,然后選擇合適的口腔護(hù)理溶液,其目的在于減少或控制口咽部細(xì)菌定植,從而預(yù)防或減輕V AP的發(fā)生。⑤采取綜合措施。在臨床工作中,應(yīng)加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理,加強(qiáng)營養(yǎng)支持,及時糾正水電解質(zhì)平衡紊亂,積極治療原發(fā)病,防治各種并發(fā)癥,促進(jìn)疾病的康復(fù)。

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