陳慧華，楊蘭平

（柳州市腫瘤醫(yī)院化療科，廣西 柳州 545006）

惡性腫瘤患者由于機(jī)體抵抗力低下，治療期間接受強(qiáng)烈的化療、放療、免疫抑制劑治療以及應(yīng)用靜脈插管等侵入性操作，易引起醫(yī)院感染。夏祥碧[1]報道了惡性腫瘤患者的醫(yī)院感染率為24.2%，周涌等[2]調(diào)查了老年惡性腫瘤患者醫(yī)院感染率為38.1%，感染后患者病情明顯加重，住院時間延長，影響預(yù)后[3]。本研究對我院2006年1月-2009年1月發(fā)生醫(yī)院感染376例惡性腫瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析，旨在探討惡性腫瘤患者醫(yī)院感染特征及防治對策。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性調(diào)查方法，查閱廣西柳州市腫瘤醫(yī)院化療科住院患者的住院病歷，按統(tǒng)一表格記錄進(jìn)行整理、統(tǒng)計和分析。3年時間出院病人數(shù)2 015例，感染376例，占18.66%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期院內(nèi)其他科室6.5%的平均感染率。感染者中男168例，女208例，平均年齡51.6歲（23-85歲）。其中肺癌22.87%（86/376）、其他惡性腫瘤肺內(nèi)轉(zhuǎn)移26.06%（98/376）、乳腺癌 16.76%(63/376)、胃腸癌 14.10%(53/376)、惡性淋巴瘤11.17%（42/376）、肝癌 2.93%（11/376）、其他惡性疾病占6.12%（23/376）。所有患者化療前均要求清潔飲食，注意口腔、皮膚和肛周皮膚護(hù)理，腸道消毒，中心靜脈插管護(hù)理。感染發(fā)生時經(jīng)驗性使用抗生素（選擇阿奇霉素注射液、左氧氟沙星、阿莫西林-克拉維酸鉀、頭孢哌酮-舒巴坦或氨曲南）。確定病原菌后根據(jù)病原學(xué)藥敏試驗使用敏感抗生素。發(fā)生真菌感染者先后使用左氧氟沙星、頭孢他啶、亞胺培南、替硝唑、特麗仙等多種抗生素治療無效，時間1-3周，改用氟康唑、兩性霉素B及制霉菌素治療。病毒感染使用無氧鳥苷、阿昔洛韋等抗病毒藥。加強(qiáng)支持治療，嚴(yán)重感染者予以丙種球蛋白0.4 g/kg b.w.靜脈注射，5 d 1次。白細(xì)胞低下者均使用粒細(xì)胞刺激因子G-CSF 5 μg/kg b.w.每日1次，皮下注射。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 醫(yī)院感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)按衛(wèi)生部2001年1月3日印發(fā)的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，疾病診斷按《內(nèi)科腫瘤學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：患者入院時不存在感染，在入院48 h后發(fā)生的感染為醫(yī)院感染。為排除惡性腫瘤所致發(fā)熱的干擾，所有患者均有明確的細(xì)菌學(xué)培養(yǎng)的陽性結(jié)果，醫(yī)院感染病原菌以不同時期檢出同種病原菌兩次以上為陽性。

1.3 細(xì)菌鑒定及藥敏檢測 細(xì)菌的培養(yǎng)分離按照《全國臨床微生物檢驗操作規(guī)程》進(jìn)行培養(yǎng)。用美國BD公司的Sceptor半自動細(xì)菌鑒定儀進(jìn)行鑒定及藥物敏感實(shí)驗（MIC法）。菌標(biāo)準(zhǔn)參考菌株：ATCC 700323陰溝腸桿菌用于對GN鑒定卡的質(zhì)控；ATCC 29213用于對革蘭陽性球菌鑒定卡GP的質(zhì)控；ATCC 27853銅綠假單胞、ATCC 25922大腸埃希菌用于對AST-G N10、AST-G N13藥敏卡的質(zhì)控；ATCC 29213用于對AST-P535藥敏卡的質(zhì)控，均購自衛(wèi)生部臨床檢驗中心。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用描述性統(tǒng)計方法。組間比較采用χ2檢驗，所有數(shù)據(jù)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行處理。

2 結(jié)果

2.1 感染部位 以呼吸道感染最多見，共253例占67.29%(253/376)，其中下呼吸道感染131例，上呼吸道感染95例，口腔感染27例，均與文獻(xiàn)報道接近[5]。其他感染為胃腸道感染65例；皮膚感染25例；尿路感染18例；膽道感染2例；血管相關(guān)感染13例，其中3例為菌血癥。所有感染中真菌感染為47例，占12.50%；二重感染28例，占7.45%。

2.2 病原菌構(gòu)成 共收集694份標(biāo)本，包括咽拭子（224份）、痰液（262份）、糞便（130份）、血液（22份）、尿液（36份）、口腔潰爛組織活檢（20份）。自以上標(biāo)本中分離病原菌共382株，革蘭氏陰性菌（G-）193株，革蘭氏陽性菌（G+）68株，真菌121株，同時感染兩種以上細(xì)菌17例，占4.45%。感染病原菌以細(xì)菌類最多，因條件限制，未能進(jìn)行厭氧菌培養(yǎng)及病毒分離。感染以G-桿菌為主，耐藥菌株多。本組G-桿菌占73%(79/108)，與文獻(xiàn)報道[6]相似，G+球菌占19%(21/108)，所有感染中真菌感染為47例，占12.50%。二重感染28例，占7.45%。提示以G-桿菌感染為主，真菌感染不可忽視。見表1。

2.3 病原菌的耐藥性 本組資料中對G-菌較敏感的藥物有左氧氟沙星、氨曲南、阿莫西林/克拉維酸鉀、阿米卡星、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林，耐藥率分別為：22.4%、22.0%、30.4%、20.2%、43.6%、56.7%，其他常用抗生素如頭孢哌酮、舒巴坦、頭孢曲松、環(huán)丙沙星耐藥率達(dá)60%以上；對G+菌敏感的藥物有阿奇霉素、萬古霉素、替考拉定，92%以上，其他依次為環(huán)丙沙星、克林霉素，耐藥率分別為：35.4%、52.5%。本組376例中75例單用1種抗生素治療者占19.95%，80.05%的患者使用二聯(lián)或以上抗生素治療，使用頭孢三代藥物占45%，其次為喹諾酮類占20%，亞胺培南和氨曲南占15%，其余為頭孢四代藥物或替卡西林/克拉維酸類。

表1 382株細(xì)菌種分布

2.4 人均感染日 本組惡性腫瘤患者，在粒細(xì)胞缺乏期間發(fā)生感染者為266例次，人均感染日為13.1(14.6±5.5)d；非粒細(xì)胞缺乏期間發(fā)生感染為110例，人均感染日為5.9(6.8±2.5)d，兩組差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=15.65，P＜0.01）。發(fā)生感染前開始腸道消毒措施者230例人均感染日為8.6(12.1±4.0)d，而未進(jìn)行腸道消毒措施者137例，人均感染日為14.1(16.7±6.8)d，兩組有差異統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=7.68，P＜0.05)。Ⅰ°至Ⅱ°粒細(xì)胞減少者141例，人均感染日為7.9(9.2±3.5)d，而Ⅲ°至Ⅳ°粒細(xì)胞減少者125例，人均感染日為15.4 d(15.9±6.8)，兩組差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=14.18，P＜0.01)。

2.5 感染率與病死率 本組3年時間出院病人數(shù)2 015例，感染376例，占18.66%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于同期院內(nèi)其他科室6.5%的平均感染率?；颊吒腥局斡?42例，占90.96%。死亡34例，死亡率9.04%，較我院同期住院病人的死亡率3.05%為高。因感染治療失敗而死亡，其中可以明確的感染菌為銅綠假單胞菌12例，嗜麥芽窄食單胞菌、鮑曼不動桿菌各4例，大腸埃希菌9例，臭鼻克雷伯菌2例，陰溝腸桿菌1例，霉菌感染2例。在376例院內(nèi)感染患者的細(xì)菌學(xué)檢查中，細(xì)菌感染仍占主要地位，尤其G-感染為多，值得注意的是真菌感染的機(jī)率有明顯上升，少部分真菌感染病例無病原學(xué)診斷但臨床治療有效?；煛⒚庖咭种苿┑氖褂?、靜脈插管的應(yīng)用等極易合并深部真菌感染，一旦發(fā)生常致死。真菌感染缺乏明顯致病特征，需細(xì)菌學(xué)檢查方能確診，易被臨床醫(yī)師漏診、誤診。

3 討論

患者院內(nèi)感染的原因大致與以下幾點(diǎn)有關(guān)：

3.1 腫瘤病人特點(diǎn) 自身抵抗力低下，腫瘤化療病房，收治病人大多是Ⅱ-Ⅲ期以上的中晚期病人，全部接受化療，部分病人還同時接受放療、免疫、介入等綜合治療，容易受到骨髓抑制，全身抵抗力下降，重癥患者及老年患者長期臥床，院內(nèi)感染發(fā)生率高于其他病人[7]。惡性腫瘤患者由于其免疫功能在治療過程中常受到不同程度的損害，極易引起感染，感染是惡性腫瘤病人死亡的主要原因之一[8-9]。這些患者發(fā)生感染時往往因免疫功能低下，年齡偏大（平均51.6歲），機(jī)體反應(yīng)性差，臨床表現(xiàn)不典型，難以早期診斷，混合感染的機(jī)會較多，病情常進(jìn)展迅速，預(yù)后差。本組資料表明，惡性腫瘤患者化療后粒細(xì)胞減少者的醫(yī)院感染率、醫(yī)院感染死亡率和醫(yī)院感染患者的人均感染日均明顯增高。尤其Ⅲ°至Ⅳ°粒細(xì)胞減少者。說明疾病本身、細(xì)胞毒藥物或免疫抑制劑對骨髓的抑制和免疫系統(tǒng)的損害等因素導(dǎo)致粒細(xì)胞減少，是發(fā)生醫(yī)院感染的危險因素，與其他報道[9]一致。惡性腫瘤患者除感染的危險性與粒細(xì)胞的多少呈負(fù)相關(guān)，感染的預(yù)后也與粒細(xì)胞數(shù)的變化有關(guān)[10]，中性粒細(xì)胞數(shù)的恢復(fù)是腫瘤患者從感染中康復(fù)的關(guān)鍵。本組資料顯示呼吸道感染為最主要的感染部位，與患者所患疾病特點(diǎn)及呼吸道解剖特點(diǎn)有關(guān)，肺癌患者或其他惡性腫瘤肺內(nèi)轉(zhuǎn)移患者常因肺內(nèi)占位導(dǎo)致阻塞性肺炎，以及病人器官衰竭，長期臥床，導(dǎo)致墜積性肺炎。且從本組資料上看，患者多為G-菌感染，真菌感染增加，臨床癥狀不典型，單藥治療效果差，需聯(lián)合運(yùn)用抗生素。發(fā)生真菌感染者先后使用左氧氟沙星、頭孢他定、亞胺培南、替硝唑、特麗仙等多種抗生素治療無效，改用氟康唑、兩性霉素B及制霉菌素治療好轉(zhuǎn)。提示對使用廣譜抗生素?zé)o效者，要考慮真菌感染的可能，即使培養(yǎng)陰性也可試驗性用藥，以爭取治療時間。粒細(xì)胞缺乏期間發(fā)生感染者與非粒細(xì)胞缺乏期間發(fā)生感染者兩組在人均感染日上有非常顯著性差異，故近年來，化療后骨髓抑制期應(yīng)用G-CSF可明顯刺激粒細(xì)胞的增生，縮短了中性粒細(xì)胞減少的持續(xù)時間和程度，從而減少了感染的發(fā)生。靜脈注射丙種球蛋白預(yù)防和治療感染的療效也得到肯定。此外，腸道的消毒，包括口服不吸收抗生素、低菌飲食、加強(qiáng)口腔及肛周護(hù)理等對于預(yù)防內(nèi)源性細(xì)菌感染非常重要。本組資料結(jié)果顯示，腸道的消毒和低菌飲食、加強(qiáng)口腔及肛周護(hù)理等措施對于減少感染的發(fā)生或縮短感染的時間確實(shí)有效。

3.2 醫(yī)護(hù)人員診療操作無菌意識差 各種診療技術(shù)的使用，如：胃鏡、食管鏡、氣管鏡等各種內(nèi)鏡的使用和各種注射技術(shù)都會再給病人帶來一些感染機(jī)會[11]。由于化療藥及長期靜脈輸液對血管的刺激，深靜脈置管是近幾年來使用較多的技術(shù)，可以減少靜脈炎的發(fā)生，但是由于長期留置中心靜脈導(dǎo)管成為感染途徑。本組病例中，血管相關(guān)感染13例，其中3例為菌血癥，其原因考慮為：在導(dǎo)管的維護(hù)過程中，無菌操作不嚴(yán)、帶管時間長，病人機(jī)體抵抗力低，個人衛(wèi)生習(xí)慣不良都可能使感染發(fā)生。本組2例患者因缺乏醫(yī)學(xué)常識，置管接液體瓶端脫出，未報告醫(yī)護(hù)人員，將管自行插回，后導(dǎo)致菌血癥者。另外，血壓表、聽診器、監(jiān)護(hù)儀、血糖儀、輸液泵等診療護(hù)理的器具消毒不嚴(yán)；醫(yī)護(hù)人員手的消毒不嚴(yán)，在為不同病人服務(wù)或同一病人做不同操作前未洗手或手消毒；患者排泄物、引流物的管理欠妥，尤其是傳染病人的排泄物、引流物未做初步處理就傾倒，有時一些被污染的被褥沒有初步處理就混入一般衣物送洗滌中心，都是導(dǎo)致院內(nèi)感染的高危因素。

3.3 醫(yī)院病房管理制度不嚴(yán) 人性化服務(wù)帶來了負(fù)面影響。腫瘤患者自覺所剩時間不長，住院期間常常要求回家；同時在發(fā)病早期，親戚朋友頻繁探視，增加了感染機(jī)會。另外，我科患者平均住院天數(shù)為102 d，較其他科室病人平均住院天數(shù)23 d明顯增加，腫瘤患者住院時間長，也會增加交叉感染的機(jī)會。

世界衛(wèi)生組織曾調(diào)查了14個國家47家醫(yī)院，醫(yī)院感染率波動在3%-20%之間，即使發(fā)達(dá)國家有比較完善的消毒滅菌設(shè)備和供應(yīng)系統(tǒng)，醫(yī)院感染率也仍有10%左右[12]。院內(nèi)感染關(guān)系到醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量，影響著疾病的轉(zhuǎn)歸，給病人帶來痛苦，增加病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收益，因此必須受到醫(yī)務(wù)工作者重視。由于腫瘤病人的特殊性，可能會增加院內(nèi)感染機(jī)會，我們應(yīng)該根據(jù)相關(guān)感染因素，從患者疾病的特點(diǎn)、醫(yī)護(hù)人員在治療、護(hù)理的各個環(huán)節(jié)上控制，加強(qiáng)患者化療中的骨髓監(jiān)測，加強(qiáng)患者的健康教育，醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療操作的規(guī)范化，加強(qiáng)無菌操作意識，加強(qiáng)住院病人的管理，制定探視制度，針對工作中的不足，制定出相應(yīng)防范措施，把院內(nèi)感染減低到最低限度，保證醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量和維護(hù)病人的根本利益。

[1] 夏祥碧,劉力克,張 倩,等.惡性腫瘤醫(yī)院感染影響因素的病例對照分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2003,13(4):315-317.

[2] 周 涌,劉瑞琦,鐘菁蕓.老年惡性腫瘤醫(yī)院感染影響因素的探討[J].中國老年學(xué)雜志,2003,23(6):385-386.

[3] Lass-Florl C,Rath P,Niederwieser D.Infections in haematological malignancies:molecular epidemiologysuggests association with in-hospital plants[J].J Hosp Infect,2000,46(1):31.

[4] 孫 燕.內(nèi)科腫瘤學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:522-815.

[5] 陳正勤,董秀靜,劉美芹,等.腫瘤患者醫(yī)院感染相關(guān)因素調(diào)查[J].腫瘤防治雜志,2002,9(6):571-572.

[6] 張明智,陳長英,范秋萍.1134例腫瘤患者感染分析[J].腫瘤防治研究,2001,28(3):225-229.

[7] 高瑞英,蓋紅波.腫瘤放、化療患者醫(yī)院感染因素及對策[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2006,16(9):1 041.

[8] Trofe J,Beebe TM,Buell JF.Posttransplant malignancy[J].Prog Transpl,2004,14(3):193.

[9] 張曉燕,解立新,李文惠.腫瘤死亡患者醫(yī)院感染與抗菌藥物使用分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志,2001,11(1):56-57.

[10] Demnikova NP,Briakotnina EV.Clinical characteristics of respira-tory infection in patients with hematologic malignancy and neu-tropenia[J].Klin Med,2004,82(1):42.

[11] 黃 靜,張 琪,王若飛.61例肝硬化重癥肝炎患者院內(nèi)感染分析[J].海南醫(yī)學(xué),2003,14(2):46-47.

[12] 唐維新.醫(yī)院感染管理手冊[M].南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2002:613.