狄建忠 劉 文 湯 琴 張弘瑋 韓曉東 杜貽豹 鄒 揚(yáng) 張 頻* 鄭 起

1 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院普外科（200233）

2 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院檢驗(yàn)科（200233）

隨著廣譜抗生素的大量應(yīng)用，細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的敏感性逐漸降低，耐藥性日益嚴(yán)重，細(xì)菌耐藥性已成為全球共同關(guān)注的問題。由于耐藥菌株的產(chǎn)生導(dǎo)致的院內(nèi)感染，不僅延長(zhǎng)患者的住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用，甚至有時(shí)危及患者生命。由于細(xì)菌的耐藥性和構(gòu)成比均處于不斷變化的過程中，只有及時(shí)掌握這些變化趨勢(shì)，才能在臨床診治上爭(zhēng)取主動(dòng)，有針對(duì)性的選用最有效的抗菌藥物進(jìn)行早期預(yù)防性治療。通過外科感染性標(biāo)本的微生物學(xué)分析，了解外科感染的病原菌分布狀況和耐藥情況，對(duì)于合理使用抗生素，控制感染具有重要的臨床意義。為此，我們對(duì)上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院2009年外科病房感染的病原菌及其耐藥性進(jìn)行了回顧性調(diào)查分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 菌株來源

780株外科感染性標(biāo)本的病原菌中，來自呼吸道分泌物371株，膿分泌物129株，血68株，尿60株，膽汁55株，引流液45株，導(dǎo)管40株。標(biāo)本均來源于上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院外科2000年1月至2000年12月住院患者，同一患者同一部位的相同細(xì)菌不作重復(fù)統(tǒng)計(jì)，見表1。

表1 外科系統(tǒng)標(biāo)本來源分布（780株）

1.2 培養(yǎng)、鑒定、藥敏試驗(yàn)方法

細(xì)菌分離鑒定按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行；藥敏試驗(yàn)采用K-B瓊脂擴(kuò)散法，結(jié)果按1996至2005年間美國(guó)臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（NCCLS）當(dāng)年版標(biāo)準(zhǔn)判讀藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

2 外科感染病原菌種類分布

在所有分離的病原體中，排名前6位的分別是鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和屎腸球菌。其中革蘭陰性菌比例超過60%，鮑曼不動(dòng)桿菌187株，居第1位；銅綠假單胞菌138 株；大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌分別是104株和42株。而革蘭陽(yáng)性球菌約占22%，其中金黃色葡萄球菌148株；屎腸球菌28株。病原體具體分布構(gòu)成比見表2。

表2 外科系統(tǒng)細(xì)菌種類分布情況（780株）

3 細(xì)菌對(duì)各種抗生素藥物的耐藥率

見表3和表4。在革蘭陽(yáng)性球菌藥敏試驗(yàn)中，金黃色葡萄球菌對(duì)絕大多數(shù)抗生素都發(fā)生耐藥；除對(duì)青霉素G、苯唑西林、頭孢唑啉等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物高度耐藥外，對(duì)其他常用抗菌藥物如環(huán)丙沙星、紅霉素、丁胺卡那霉素亦呈現(xiàn)多重耐藥；目前還未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素耐藥的菌株。腸球菌除對(duì)萬(wàn)古霉素敏感外，對(duì)氧哌嗪青霉素、氨芐青霉素、環(huán)丙沙星、紅霉素、慶大霉素等常用抗生素都存在較高的多重耐藥，耐藥率48%～100%。在革蘭陰性桿菌藥敏試驗(yàn)中，鮑曼不動(dòng)桿菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌對(duì)亞胺培南都保持較高的敏感度。鮑曼不動(dòng)桿菌除對(duì)亞胺培南具有較廣泛的抗菌活性外，對(duì)常用抗菌藥物如氧哌嗪青霉素、環(huán)丙沙星、頭孢唑啉、頭孢噻嗚、頭孢他定、慶大霉素、阿米卡星的耐藥率高達(dá)66%以上。銅綠假單胞菌對(duì)包括亞胺培南在內(nèi)的碳青霉烯類抗生素的耐藥率已達(dá)34.8%。而對(duì)頭孢菌素類和氨基糖苷類抗生素的耐藥率在19.6%～42.8%。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南全部敏感，對(duì)頭孢唑啉、頭孢噻嗚耐藥率分別達(dá)到70%和50%。對(duì)于環(huán)丙沙星，大腸埃希菌耐藥率高于78.8%，而克雷伯菌耐藥率低于43%；至于阿米卡星兩者的耐藥率均低于25%，分別為6.7%和21.4%。

4 討 論

盡管各種新型抗生素在臨床廣泛應(yīng)用，外科感染依舊是我們目前面臨的主要問題。從我們外科病房分離的細(xì)菌來源來看，最常見的感染為肺部感染和腹腔感染。而以大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌為代表的革蘭陰性桿菌依然是外科感染的主要病原菌。亞胺培南為主的碳青霉烯類抗菌藥物，由于其對(duì)革蘭陽(yáng)性菌和革蘭陰性菌、需氧菌和厭氧菌均有強(qiáng)大的抗菌作用，對(duì)大部分β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，與第三代頭孢菌素?zé)o交叉耐藥性，在臨床上常作為治療鮑曼不動(dòng)桿菌、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌感染的首選藥物之一。但隨著該藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌對(duì)其耐藥率也在逐漸上升。鮑曼不動(dòng)桿菌為條件致病菌，可引起全身各個(gè)部位的機(jī)會(huì)性感染，由于第三代頭孢菌素的廣泛使用及侵入性治療的廣泛開展，使該菌在院內(nèi)感染革蘭陰性桿菌中所占比例明顯增加，并且耐藥率呈逐年增加的趨勢(shì)。在我們外科病房分離的細(xì)菌中，鮑曼不動(dòng)桿菌分離菌株最多，為187株。鮑曼不動(dòng)桿菌除對(duì)亞胺培南具有較廣泛的敏感性外，對(duì)大多數(shù)常用抗菌藥物都存在高度的耐藥率，這與陳倩等[1]報(bào)道的耐藥性較為一致。在187株鮑曼不動(dòng)桿菌中分離出9株耐亞胺培南的多重耐藥菌株，這值得我們警惕。文細(xì)毛等[2]對(duì)全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)控網(wǎng)1999年7月至2007年6月醫(yī)院感染患者中耐亞胺培南銅綠假單胞菌的資料進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)耐藥銅綠假單胞菌5490株，其中耐亞胺培南菌株940株；細(xì)菌耐藥率逐年增加的趨勢(shì)感染來源多見于下呼吸道的標(biāo)本。我們外科病房分離的銅綠假單胞菌株中，發(fā)現(xiàn)耐亞胺培南銅綠假單胞菌占34.8%，與文獻(xiàn)報(bào)道的耐藥率更高。肺炎克雷伯菌是引起人類呼吸道和泌尿系感染的主要病原菌之一，多見于醫(yī)院獲得性感染和患有多種基礎(chǔ)疾病、免疫功能低下者感染。黃海輝等[3]報(bào)道1996至2005年上海地區(qū)11所醫(yī)院肺炎克雷伯菌臨床分離株的耐藥性分析，發(fā)現(xiàn)肺炎克雷伯菌在呼吸道分泌物檢出者最多，其次為尿液、傷口分泌物、膽汁和血液；該菌的耐藥菌株成普遍增長(zhǎng)趨勢(shì)；對(duì)第一、二代頭孢菌素耐藥率很高，對(duì)喹諾酮類、頭胞噻圬耐藥率亦有上升趨勢(shì)；但對(duì)碳青霉烯類仍高度敏感。在標(biāo)本來源部位、藥物敏感性方面，我們的結(jié)果與之較一致，對(duì)常用抗生素平均耐藥率在30%以上，對(duì)亞胺培南100%的敏感。李皇等[4]報(bào)道的2001至2005年大腸埃希菌的耐藥性變化，對(duì)第三代頭孢類、氨曲南、哌拉西林鈉他唑巴坦的敏感率為60%～80%，對(duì)喹諾酮類和慶大霉素的敏感率為30%～60%；5年間對(duì)亞胺培南耐藥性較平穩(wěn)，這與我們的結(jié)果有所不同，我們外科病房培養(yǎng)的大腸埃希菌對(duì)第二、三代頭孢類，喹諾酮類，氨基糖苷類都表現(xiàn)出高度的耐藥性，但對(duì)亞胺培南仍高度敏感，這可能與我們醫(yī)院用藥習(xí)慣有關(guān)。

表3 革蘭陽(yáng)性球菌耐藥情況

表4 革蘭陰性桿菌耐藥情況

近年來，以金色葡萄球菌、腸球菌為代表的革蘭陽(yáng)性菌培養(yǎng)分離率逐漸增高。國(guó)內(nèi)的相關(guān)的文獻(xiàn)報(bào)道[5,6]，金黃色葡萄球菌和腸球菌對(duì)常用的抗生素高度耐藥，而對(duì)萬(wàn)古霉素有較高的敏感性。本研究亦顯示，腸球菌除對(duì)萬(wàn)古霉素完全敏感外，對(duì)氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素、環(huán)丙沙星等抗生素的耐藥率保持在48%～100%。而金黃色葡萄球菌的耐藥情況更加不容樂觀，對(duì)148株金黃色葡萄球菌藥敏試驗(yàn)的結(jié)果分析，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌株（MRSA）占分離菌株的79%，MRSA除對(duì)青霉素G、苯唑西林、頭孢唑啉等β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物高度耐藥外，對(duì)其他常用抗菌藥物如環(huán)丙沙星、紅霉素、丁胺卡那霉素亦呈現(xiàn)多重耐藥；僅對(duì)磷霉素較為敏感。從以上藥敏試驗(yàn)結(jié)果得知，萬(wàn)古霉素保持了對(duì)金黃色葡萄球菌的100%的抗菌活性，可作為治療金黃色葡萄球菌，尤其是MRSA感染的經(jīng)驗(yàn)用藥。替考拉寧作為一種新型糖肽類抗生素，對(duì)需氧的和厭氧的革蘭陽(yáng)性菌均有抗菌活性，其活性譜范圍與萬(wàn)古霉素相似，但對(duì)金葡菌的作用比萬(wàn)古霉素更強(qiáng)，不良反應(yīng)更少?？勺鳛槟腿f(wàn)古霉素革蘭陽(yáng)性菌的替代治療。

結(jié)合本組資料的分析，我們認(rèn)為外科病房感染主要有以下特點(diǎn)：①細(xì)菌構(gòu)成比主要與以革蘭陰性菌為主，尤其鮑曼不動(dòng)桿菌的上升趨勢(shì)明顯，其耐藥菌株的出現(xiàn)，值得我們警惕；而以金葡菌、腸球菌為代表的革蘭陽(yáng)性菌似有重新抬頭趨勢(shì)，這主要與外科侵入性操作增多、第三代頭孢菌素應(yīng)用增加有關(guān)，這些抗生素大多對(duì)腸球菌無效，卻選擇性抑制革蘭陰性腸道桿菌，導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)，相應(yīng)增加了腸球菌感染的發(fā)生率。②外科感染的標(biāo)本來源以痰標(biāo)本為最多（371株，占47.6%），其次是膿/分泌物（129株，占16.5%）、血（68株，占8.7%）、尿（60株，占7.7%）、膽汁（55株，占7.1%）、引流液（45株，占5.8%）。外科患者大部分患有腹部疾病，術(shù)后切口疼痛，呼吸受限，咳痰無力，腹腔引流不暢，腸功能恢復(fù)慢等等都是感染易發(fā)的因素。③外科感染與外科本身疾病密切相關(guān)，大部分感染患者都存在機(jī)體免疫力低下，同時(shí)較長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素破壞了呼吸道、腸道菌群之間的平衡關(guān)系，導(dǎo)致細(xì)菌移位。

細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥趨勢(shì)已越來越嚴(yán)重，合理規(guī)范使用抗生素，根據(jù)藥敏報(bào)告調(diào)整抗生素用藥已顯得無比重要，這能提高抗生素的療效，降低細(xì)菌耐藥的發(fā)展速度。外科感染的治療在合理、規(guī)范使用抗生素的同時(shí)，必須尋找病因，去除病因，爭(zhēng)取腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，減少腸道菌群易位的發(fā)生，加強(qiáng)外科引流的指征，保持引流的通暢，并及時(shí)停止引流，使用抗生素的前提要保證外科梗阻的解決。

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