殷祝美

江蘇省江都揚(yáng)州洪泉醫(yī)院婦產(chǎn)科（225200）

異位妊娠是婦科常見的急腹癥，是危及育齡婦女生命和健康的常見疾病。目前，該病的發(fā)病率占妊娠婦女總數(shù)的2%，但病死率占孕產(chǎn)婦死亡的9%～10%[1]。近年來，其發(fā)病率逐年增高，隨著血β-HCG測定的靈敏度增強(qiáng)，陰道B超早期診斷技術(shù)的提高以及醫(yī)師對異位妊娠的重視，使越來越多異位妊娠得以在破裂或流產(chǎn)前診斷，為藥物治療提供了條件[2]。本文回顧洪泉醫(yī)院2009年1月至2010年1月收治的異位妊娠患者98例，對其中的34例采用甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 兩組患者治療前各項(xiàng)指標(biāo)比較

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年1月至2010年8月洪泉醫(yī)院收治的保守治療異位妊娠患者98例，年齡21～32歲，平均27歲，其中未產(chǎn)婦67例，經(jīng)產(chǎn)婦31例。隨機(jī)分為甲氨蝶呤組、米非司酮組和聯(lián)合組。甲氨蝶呤組：年齡24～31歲，平均（25.4±5.8）歲，未產(chǎn)婦19例，經(jīng)產(chǎn)婦13例；米非司酮組：年齡25～32歲，平均（26.1±4.9）歲，未產(chǎn)婦17例，經(jīng)產(chǎn)婦15例；聯(lián)合組：年齡21～32歲，平均（25.7±5.9）歲，未產(chǎn)婦19例，經(jīng)產(chǎn)婦15例，3組患者治療前各指標(biāo)見表1，3組患者年齡、未/經(jīng)產(chǎn)婦數(shù)、停經(jīng)天數(shù)、包塊大小以及血β-HCG值在治療前比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05。

1.2 藥物治療指證

無肝腎功能及血象異常；無甲氨蝶呤或米非司酮治療禁忌；輸卵管妊娠妊娠未發(fā)生破裂或流產(chǎn)；超聲顯示輸卵管妊娠包塊直徑≤5cm，無心管搏動；血β-HCG＜2000IU/L，血孕酮＞5ng/mL；無明顯內(nèi)出血，生命體征平穩(wěn)。

1.3 治療方法

甲氨蝶呤組：甲氨蝶呤肌內(nèi)單次注射50mg/m2；米非司酮組：米非司酮50mg/次，2次/d，總量550mg；聯(lián)合組：甲氨蝶呤50mg/m2單次注射后，第2天檢查血尿常規(guī)和肝腎功能無異常后服用米非司酮50mg/次，2次/d，總量550mg。15d為1個(gè)療程，3組均治療1個(gè)療程。

1.4 觀察指標(biāo)

治療15d后，觀察3組患者的腹痛情況，B超探查妊娠病灶包塊的大小，檢測血孕酮和血β-HCG值，統(tǒng)計(jì)患者平均住院天數(shù)。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn)

有效標(biāo)準(zhǔn)：腹痛或下腹不適癥狀消失，尿HCG陰性，血β-HCG和血孕酮均下降30%～50%，B超觀察異位妊娠病灶不再擴(kuò)大或縮小、消失，孕囊明顯縮小、消失。無效標(biāo)準(zhǔn)：接受甲氨蝶呤、米非司酮或聯(lián)合治療后發(fā)生腹痛加劇；治療15d后，血β-HCG和血孕酮下降＜30%或未下降或增高，盆腔包塊未縮小或增大，治療過程中出現(xiàn)手術(shù)適應(yīng)證予剖腹探查[3]。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，一般資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料使用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果與分析

2.1 治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較

由表2可見，3組患者在經(jīng)過15d的治療后，包塊大小、血孕酮、血β-HCG值以及住院天數(shù)均比治療前有顯著改善（P＜0.05）；3組各項(xiàng)指標(biāo)兩兩比較均有顯著性差異（P＜0.05）。

表2 3組患者治療后各項(xiàng)指標(biāo)比較

表3 3組患者治療后療效比較（例，%）

2.2 治療后的總體療效比較

表3可見，治療后，聯(lián)合組的治療有效31例，有效率為91.1%，明顯高于甲氨蝶呤組和米非司酮組，比較具有顯著性差異（P＜0.05）；甲氨蝶呤組，治療有效率為87.5%，米非司酮組為75.0%，兩組比較也具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

3.1 異位妊娠的治療方法

異位妊娠主要的治療方法有手術(shù)和保守治療，手術(shù)治療仍為首選治療方式。但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[4]，采用藥物治療后的輸卵管復(fù)通率以及妊娠率均高于剖腹或腹腔鏡下保守手術(shù)者，藥物治療還避免了手術(shù)和術(shù)后并發(fā)癥，減少盆腔的粘連，對于年輕要求生育的婦女還提高了將來的生育率。因此，目前藥物保守治療已成為異位妊娠治療的手段之一。目前治療異位妊娠的藥物有：甲氨蝶呤、米非司酮、高滲葡萄糖、前列腺素、氯化鉀、氟尿嘧啶等[5]，其中，甲氨蝶呤和米非司酮是目前藥物治療異位妊娠中最常用的藥物。

3.2 甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮的作用機(jī)制

甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑，它通過與細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶的結(jié)合，阻斷二氫葉酸轉(zhuǎn)化為具有生物活性的四氫葉酸，導(dǎo)致嘌呤和嘧啶的合成被抑制，從而干擾DNA、RNA及蛋白質(zhì)合成和胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞分裂，以致胚胎死亡。孕酮是啟動和維持妊娠的關(guān)鍵性激素，而米非司酮是孕酮受體拮抗劑，可競爭性結(jié)合孕激素的受體，起到阻斷靶器官水平孕酮作用，可使蛻膜、絨毛組織損傷，血β-HCG和血孕酮值下降，導(dǎo)致黃體萎縮，胚胎死亡。因此，甲氨蝶呤可以抑制胚胎滋養(yǎng)細(xì)胞分裂，米非司酮可以致使黃體萎縮，二者聯(lián)用能夠更快地加速胚胎的死亡。

3.3 甲氨蝶呤和米非司酮的聯(lián)用方案

甲氨蝶呤用于異位妊娠保守治療效果肯定，尤其單次肌內(nèi)注射，具有簡便、安全、有效的特點(diǎn)，據(jù)報(bào)道總有效率最高可達(dá)92%，但仍存在著時(shí)間長、血下降緩慢、病灶包塊溶解吸收緩慢，陰道流血時(shí)間長等不足。米非司酮用于異位妊娠治療的總有效率與甲氨蝶呤類似，但其包塊減小時(shí)間、血β-HCG值下降時(shí)間和住院時(shí)間明顯高于甲氨蝶呤。二者聯(lián)用治療異位妊娠，起協(xié)同作用，一般在2～4周血β-HCG下降，最快者4d下降。本文通過系統(tǒng)的比較發(fā)現(xiàn)，3組的治療有效率比較：聯(lián)合組＞甲氨蝶呤組＞米非司酮組。經(jīng)15d后聯(lián)用組的各項(xiàng)指標(biāo)檢測和住院時(shí)間都優(yōu)于單獨(dú)給藥組，與文獻(xiàn)報(bào)道類似，充分說明，兩者聯(lián)用療效確切，能夠明顯縮短患者的治療時(shí)間。

3.4 甲氨蝶呤和米非司酮的聯(lián)用的應(yīng)用前景

甲氨蝶呤、米非司酮聯(lián)合方案保守治療成功避免了開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)帶來的痛苦及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。避免手術(shù)造成的瘢痕及周圍組織的粘連，對輸卵管管壁無損傷，既保留了輸卵管再通后繼續(xù)妊娠生子的可能，又減低了治療費(fèi)用，滿足了患者的要求。

[1] 趙子偉.甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠50例分析[J].中原醫(yī)刊,2007,34(1):82-83.

[2] 溫秀華,韓樹恒.米非司酮輔助甲氨喋呤對異位妊娠的保守治療130例臨床觀察[J].中國婦幼保健,2006,21(10):1338.

[3] 李明遠(yuǎn),張夢真,張珂.米非司酮配伍甲氨喋呤治療異位妊娠療效觀察[J].中國婦幼保健,2007,22(17):2390.

[4] 張永鳳,褚桂芬,楊雪等.不同的MTX治療方案對保守治療異位妊娠的療效分析[J].中國婦幼保健,2008,23(36):5172.