唐 詠* 溫澤淮 侯 樂 吳逢春

1 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)科（510360）

2 廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院DME中心（510120）

3 廣州市精神病醫(yī)院（510370）

腦卒中是人類最常見的三大致死原因之一[1-4]。國(guó)際醫(yī)學(xué)界越來越多地對(duì)卒中結(jié)局評(píng)價(jià)進(jìn)行研究，并以此作為反映臨床療效的重要指標(biāo)[5]。國(guó)內(nèi)對(duì)出院卒中病患者的結(jié)局隨訪形式主要為電話隨訪。評(píng)測(cè)電話訪問（電訪）的可信度與效度，探求其與醫(yī)師面訪評(píng)測(cè)的一致性及相關(guān)影響因素，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

從廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院卒中登記數(shù)據(jù)庫里，篩選愿意接受評(píng)測(cè)的卒中病出院患者50例。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病程1年以上及已明確診斷的出院腦卒中患者；②年齡≤80歲；③意識(shí)清楚；④患者或代訴人（患者家屬或照料者）至少有1人必須具理解及溝通能力來完成醫(yī)師的詢問，并需征詢患者和代訴人同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①排除其他腦病變或帶有其他會(huì)嚴(yán)重影響?yīng)毩⑷粘Ｉ罟δ艿囊蛩兀虎诎橛袊?yán)重的合并癥疾??；③非本市居住。

1.2 研究工具

應(yīng)用Barthel指數(shù)（BI）和改良的Rankin量表(MRS)。BI和MRS是臨床研究卒中常用的評(píng)估轉(zhuǎn)歸量表[6,7]，它們作為功能殘疾水平的療效判定指標(biāo)，具有較好的可靠性和真實(shí)性，且能通過電話進(jìn)行隨訪[8-11]。

1.3 研究方法

本研究采用自身對(duì)照設(shè)計(jì)，采取電話訪問及醫(yī)師面對(duì)面現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查獨(dú)立評(píng)測(cè)的方法。按照診斷標(biāo)準(zhǔn)、納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)，在卒中登記數(shù)據(jù)庫隨機(jī)抽取研究對(duì)象，對(duì)自愿接受調(diào)查的對(duì)象進(jìn)行電話訪問并測(cè)定BI和MRS；在電訪后7～14d內(nèi)，再對(duì)該患者進(jìn)行醫(yī)師面對(duì)面訪問，重復(fù)測(cè)定BI和MRS。對(duì)由代訴人接受電話訪問的個(gè)案，如發(fā)現(xiàn)代訴人不了解患者病情或患者有理解障礙，則剔除。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

數(shù)據(jù)錄入采用EpiData3.1軟件，采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包。數(shù)據(jù)資料可采用頻數(shù)分析、四格表的方法進(jìn)行分析。當(dāng)數(shù)據(jù)類型為BI各項(xiàng)目評(píng)分及MRS量表分值，使用Kappa檢驗(yàn)作一致性評(píng)測(cè)；對(duì)癥狀總分作連續(xù)變量看待，應(yīng)用兩因素混合模型設(shè)計(jì)資料的ICC進(jìn)行檢驗(yàn)作一致性評(píng)測(cè)。對(duì)BI評(píng)分總分還可采用受試者工作特性曲線（ROC）進(jìn)行分析作診斷性試驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料

納入本研究的50例患者，男女構(gòu)成比28∶22，年齡（66.8±8.5）歲。其中電話訪問對(duì)象為代訴人26例。50名患者入院時(shí)NIHSS評(píng)分（7.4±11.6）；收縮壓（154.2±19.8）mmHg；舒張壓（87.9±12.2）mmHg，空腹血糖（6.6±2.8）mmol/L，發(fā)病距入院時(shí)間（29.8±15.0）h。

2.2 BI指數(shù)量表電話訪問的準(zhǔn)確性評(píng)測(cè)

2.2.1 一致性檢驗(yàn)

按電訪對(duì)象不同分為全體（包括患者本人和代訴人）、代訴人和患者本人，結(jié)果見表1，P值均＜0.05。項(xiàng)目小便且對(duì)象為患者時(shí)，Kappa值為負(fù)值，事實(shí)上該項(xiàng)目的兩次訪問中相同評(píng)分的例數(shù)占總例數(shù)91.6%（22/24），-0.042與實(shí)際不符，故忽略不計(jì)。表1可以看出所有Kappa值均＞0.61。將50例患者BI各項(xiàng)目評(píng)分相加得評(píng)分總分，進(jìn)行ICC計(jì)算，ICC值為0.98（＞0.75），P＜0.05。可見兩次訪問對(duì)BI指數(shù)量表的一致性程度較高。

表1 兩次訪問對(duì)BI各項(xiàng)目評(píng)分的一致性評(píng)測(cè)

2.2.2 診斷性試驗(yàn)

即電話評(píng)測(cè)與金標(biāo)準(zhǔn)比較。以醫(yī)師面對(duì)面評(píng)測(cè)為金標(biāo)準(zhǔn)，其評(píng)測(cè)BI總分60分為分界線將患者分為依賴和不依賴，電訪BI總分依次以最小分至最大分逐步分割為依賴和不依賴，繪制ROC圖，曲線下面積為99.3%（P＜0.05），說明電話訪問的BI評(píng)分總分與金標(biāo)準(zhǔn)比較，準(zhǔn)確性很高。

2.3 MRS量表電話訪問的準(zhǔn)確性評(píng)測(cè)

兩次訪問對(duì)MRS量表評(píng)分的一致性情況:當(dāng)電訪對(duì)象為全體時(shí)，Kappa值0.823；為代訴人時(shí)，Kappa值0.814；為患者本人時(shí)，Kappa值0.791；P值均＜0.05?？梢妰纱卧L問對(duì)MRS量表的一致性程度較高。

3 討 論

用Kappa檢驗(yàn)、組內(nèi)相關(guān)系數(shù)等一致性評(píng)測(cè)方法對(duì)兩次訪問所得的BI與MRS評(píng)分進(jìn)行分析，可以發(fā)現(xiàn)一致性程度較優(yōu)（Kappa值＞0.61，ICC值＞0.75）。通過計(jì)算ROC曲線下面積為99.3%，表明BI評(píng)分總分與金標(biāo)準(zhǔn)比較，準(zhǔn)確性較高。電訪對(duì)象為患者時(shí)，一致性檢驗(yàn)BI項(xiàng)目小便的Kappa值為負(fù)值，原因是醫(yī)師現(xiàn)場(chǎng)評(píng)測(cè)只有1個(gè)等級(jí)的結(jié)果，在這種極端情況下算得的Kappa值與實(shí)際不符，這可能是與Kappa值計(jì)算的局限性有關(guān)。如果Kappa值不能反映真實(shí)情況，只能通過計(jì)算表格里的相同例數(shù)占總例數(shù)的比例來反映真實(shí)情況。綜上所述，使用BI和MRS評(píng)分進(jìn)行卒中病隨訪，電話訪問評(píng)測(cè)的結(jié)果與醫(yī)師評(píng)測(cè)的結(jié)果一致性較優(yōu)，電話評(píng)測(cè)與金標(biāo)準(zhǔn)比較，準(zhǔn)確性較高。這個(gè)結(jié)論與國(guó)外諸如伊朗、德國(guó)、美國(guó)等學(xué)者的同類研究結(jié)論相符合[1-3]。

納入本研究的50例患者，BI指數(shù)多數(shù)項(xiàng)目評(píng)分均較高，反映患者依賴程度或病情偏于輕度，其原因考慮是：①病情較重的患者在住院期間已病死；②病情相對(duì)較重的患者可能在出院后與隨訪前病死；③對(duì)于病情相對(duì)較重的患者，即使能進(jìn)入本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)，其拒絕接受訪問的比例要比病情相對(duì)較輕的大。當(dāng)患者病情相對(duì)較輕，BI評(píng)測(cè)相對(duì)較易評(píng)判，兩次評(píng)測(cè)的結(jié)果就明顯趨于獲得相同評(píng)分，此時(shí)兩者評(píng)測(cè)結(jié)果只能構(gòu)成一列或一行的數(shù)據(jù)，可能導(dǎo)致kappa值出現(xiàn)不真實(shí)的情況。如增加評(píng)測(cè)樣本量，使到納入的被測(cè)者包含更多的不同病情程度的患者，使患者的評(píng)分分布更為寬廣，可能避免類似情況發(fā)生。由于納入本研究的患者均來源于同一個(gè)數(shù)據(jù)庫，局限于愿意接受評(píng)測(cè)的部分，故外推性有待進(jìn)一步研究。

本研究結(jié)果表明，基于BI和MRS量表對(duì)50例卒中病出院患者進(jìn)行結(jié)局隨訪，電話評(píng)測(cè)具有較好的可靠性及準(zhǔn)確性，從一定程度上可以代替醫(yī)師面對(duì)面評(píng)測(cè)。我國(guó)正處于發(fā)展中國(guó)家狀態(tài)，人均收入比發(fā)達(dá)國(guó)家低，卒中病發(fā)病率較高[4,12]，患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重，醫(yī)務(wù)人員數(shù)量相對(duì)不足；現(xiàn)我國(guó)家庭擁有電話較普遍，在卒中患者的長(zhǎng)期預(yù)后隨訪研究中應(yīng)用電話訪問，不但可以節(jié)省大量的人力、物力，還能減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，從一定程度緩解“看病難、看病貴”的社會(huì)問題。

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