楊青坡

河南省平頂山煤業(yè)醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院急診內(nèi)科（467000）

高血壓病發(fā)病率高，可引起的心、腦、腎等靶器官損害。高血壓患者心臟損害程度的指標(biāo)之一是左心室肥厚（1eft ventricular hypertrophy，LVH），可進(jìn)一步引起心功能不全。左室肥厚（LVH）是高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究應(yīng)用纈沙坦和非洛地平治療高血壓患者觀察其降壓效果以及對(duì)左室肥厚和舒張功能的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

選擇2008年12月至2009年12月平頂山煤業(yè)醫(yī)療集團(tuán)總醫(yī)院內(nèi)科門(mén)診或住院的中、重度高血壓病患者138例，經(jīng)應(yīng)用單一降壓藥物治療效果不滿意，改為聯(lián)合應(yīng)用纈沙坦、非洛地平治療。全部患者均符合1999年WHO/ISH的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。按入院順序隨機(jī)分為兩組：治療組68例，男性39例，女性29例，年齡平均（54.9±13.4）歲；對(duì)照組70例，男性43例，女性27例，年齡平均（58.2±11.4）歲。中度高血壓77例，重度高血壓61例，病程7～33年。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肌梗死、繼發(fā)性高血壓、糖尿病、心律失常、心肝腎等器官功能衰竭。所有患者無(wú)急慢性炎癥（細(xì)菌、病毒、結(jié)核感染等）、無(wú)惡性腫瘤、無(wú)自身免疫性疾病、精神障礙、藥物過(guò)敏等既往史。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、吸煙、血脂水平、血糖水平及家族史等基本情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

所有患者合理低鹽低脂膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡、自我管理。采用自身前后對(duì)照的實(shí)驗(yàn)方法，治療組給予晨服纈沙坦80mg和非洛地平5mg/d，如2周后療效未達(dá)到有效標(biāo)準(zhǔn)，將纈沙坦劑量增加至160mg/d 或?qū)⒎锹宓仄?mg/d劑量增加至10mg/d。對(duì)照組給予晨服纈沙坦80mg～160m/d。兩組均每天測(cè)血壓1次，所有高血壓患者均用立式水銀柱血壓計(jì)，治療前3d每日測(cè)血壓1次，連續(xù)3次血壓的平均值作為治療前的基礎(chǔ)血壓。治療3個(gè)月后，最后3d的血壓平均值作為治療后血壓，總療程3個(gè)月，治療期間停用其他降壓藥物，觀察血壓變化和記錄不良反應(yīng)。

1.2.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[1]

①顯效：舒張壓下降≥10mmHg并降至正常（≤140/90mmHg）或下降＞20mmHg，如收縮壓高則同時(shí)降至正常；②有效：舒張壓下降雖未達(dá)到10mmHg，但已降至正常，或下降10～19mmHg，如收縮期性高血壓，收縮壓下降＞30mmHg；③無(wú)效：血壓下降未達(dá)上述標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 超聲心動(dòng)圖檢查

治療前測(cè)量左室舒張末期內(nèi)徑（LVDd）、室間隔與左室后壁舒張末期厚度（IVSd和LVPWd），每個(gè)數(shù)據(jù)測(cè)量3次，取平均值。根據(jù)Devereux校正公式計(jì)算左室心肌重量（LVM）及左室心肌重量指數(shù)（LVMI）。LVMI（g/m ）男性＞134，女性＞110，IVSd≥12 mm和（或）二尖瓣最大舒張血流，測(cè)出E峰速度、A峰速度、E/A比值，另測(cè)左室射血分?jǐn)?shù)（EF）。

1.2.3 生化指標(biāo)的檢測(cè)

采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)清晨空腹肝功能、腎功能、血脂、血糖、電解質(zhì)、心肌酶譜，治療前和治療3個(gè)月后均測(cè)量1次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 臨床療效比較

服藥3個(gè)月后，治療組治療有效率達(dá)94.1%，其中高血壓?。á蚱冢┦湛s壓、舒張壓分別由（172±5）、（107±6）mmHg降到（144±6）、（82±4）mmHg（P＜0.05）；Ⅲ期收縮壓、舒張壓分別由（l82±54）、（l13±3）mmHg降至（142±6）、（93±5）mmHg（P＜0. 05）。對(duì)照組治療有效率達(dá)85.7%，其中高血壓病（Ⅱ期）收縮、舒張壓分別由（171±6）、（106±7）mmHg降至（148±6）、（96±5）mmHg；高血壓病（Ⅲ期）收縮壓、舒張壓分別由（183±5）、（112±4）mmHg降至（141±6）、（94.5±4）mmHg。兩組比較有顯著意義（χ2＝5.591、P＜0.01），見(jiàn)表l。

表1 兩組臨床療效比較

2.2 治療前后心臟超聲各參數(shù)變化

患者治療3個(gè)月后IVSd、LVPWd、LVM、LVMI均明顯下降，EF及E/A均顯著增高，與治療前相比差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表2。結(jié)果提示纈沙坦與非洛地平聯(lián)合應(yīng)用在逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善心功能方面有明顯療效。但兩組間無(wú)差異性（P＞0.05）。

2.3 藥物安全性

所有患者治療期間均未發(fā)生嚴(yán)重的心腦血管事件，未出現(xiàn)肝腎功能的異常，僅有3例出現(xiàn)頭暈，癥狀輕微未停藥。

3 討 論

高血壓是造成心、腦血管病發(fā)病率和病死率高的主要危險(xiǎn)因素之一。因此，控制高血壓的主要目的是在降低血壓使之趨于正常水平的同時(shí)，保護(hù)靶器官使之免于或延緩由于高血壓造成的損害。降壓治療[2,3]包括非藥物治療和藥物治療。非藥物治療是基礎(chǔ)治療，即使開(kāi)始用藥物治療時(shí)，也必須堅(jiān)持非藥物治療的配合方可收效。這包括減輕已超重的體質(zhì)量或肥胖、戒煙、限酒、控制每日食鹽攝入量在5g，注意平衡膳食、生活有規(guī)律、適當(dāng)增加體力活動(dòng)，保持心理平衡等。治療藥物的選用，應(yīng)根據(jù)治療對(duì)象的個(gè)體差異，藥物的作用、代謝、不良反應(yīng)和藥物相互作用，權(quán)衡利弊做出決擇。但對(duì)療效和不良反應(yīng)在用藥前頗難預(yù)料。因此，可先用一類藥物，如達(dá)到療效而不良反應(yīng)少，可繼續(xù)應(yīng)用；如療效不滿意，則改用另一類藥物或按合并用藥原則考慮加用另一類藥物，如出現(xiàn)不良反應(yīng)而不能耐受，則改用其他類藥物。ACE將血管緊張素Ⅰ轉(zhuǎn)化為血管緊張素Ⅱ（ATⅡ），并降解緩激肽。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑——纈沙坦對(duì)ACE沒(méi)有抑制作用，不引起緩激肽或P物質(zhì)的潴留，所以不引起咳嗽。比較纈沙坦與ACE抑制劑的臨床試驗(yàn)證實(shí)，纈沙坦干咳的發(fā)生率顯著低于ACE抑制劑。纈沙坦對(duì)其他已知的在心血管調(diào)節(jié)中起重要作用的激素受體或離子通道無(wú)影響。纈沙坦降低升高的血壓的同時(shí)不影響心率。

左室肥厚（LVH）是高血壓的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，也是發(fā)生心血管事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4]。在高血壓心肌肥厚的形成階段，心臟局部RAS激活，ATⅡ合成增多，而ATⅡ合成增加可以促使心臟中AT受體的轉(zhuǎn)錄和表達(dá)明顯上升，AT受體通過(guò)調(diào)節(jié)心肌細(xì)胞肥大、凋亡以及心肌纖維化，對(duì)高血壓左室重構(gòu)的形成和發(fā)展有重要影響。出現(xiàn)心肌纖維化后心臟收縮功能和舒張順應(yīng)性下降，對(duì)心力衰竭的發(fā)生有著重要影響，同時(shí)心電傳導(dǎo)的異向性增加，使沖動(dòng)傳導(dǎo)不均一、連續(xù)，可以誘發(fā)心律失常和猝死。纈沙坦是ATⅡ受體阻滯劑，由于ATⅡ所有的主要生理活動(dòng)幾乎均由AT-R介導(dǎo)，AT-R拮抗劑在受體水平阻斷ATⅡ的作用，從理論上講應(yīng)比ACEI更有效、更特異地阻斷RAS。ATⅡ受體阻滯劑是一類對(duì)ATⅡ受體有親和力的藥物，能特異性拮抗ATⅡ的所有生物活性。本組資料顯示經(jīng)纈沙坦干預(yù)治療3個(gè)月后，原發(fā)性高血壓患者的血壓在得以有效控制的同時(shí)，IVSd、LVPWd、LVM及LVMI等指標(biāo)均得到明顯改善，提示長(zhǎng)期服用纈沙坦可使單純?cè)l(fā)性高血壓患者的左心室重構(gòu)得以逆轉(zhuǎn)和復(fù)原，從而消除這些患者的一項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素，減少患者心血管事件的發(fā)生率。

表2 治療前后心臟超聲各參數(shù)變化(±s)

表2 治療前后心臟超聲各參數(shù)變化(±s)

注：與治療前相比P＜0.05，兩組間比較P＜0.05

組別 LCPd(mm) EF(%) IVSd(mm) LVM LVMI E/A治療組（68）治療前 55.8±6.6 14.6±2.1 14.4±2.2 244.8 ±27.2 156.2±24.1 0.70±0.24治療后 60.2±7.3 12.1±0.9※ 11.8±1.0※ 221.5±26.3 128.1±7.3 0.90±0.18對(duì)照組（70）治療前 58.5±6.9 14.5±2.4 14.3±2.8 246.8 ±27.2 158.2±23.2 0.76±0.24治療后 61.2±5.3 13.3±0.9※ 12.2±1.1※ 224.5±26.6 129.3±7.3 0.92±0.19

纈沙坦是新型的高選擇性的非肽類ATⅡ受體阻滯劑，口服生物利用度平均為25%，消除半衰期長(zhǎng)達(dá)9h，1次/d即可維持24h以上的降壓作用。

綜上所述，纈沙坦在受體水平上發(fā)揮作用[5,6]，不僅阻斷了經(jīng)典途徑ATⅡ作用，而且對(duì)ACEI不能阻斷的非經(jīng)典途徑的ATⅡ同樣產(chǎn)生作用，它阻斷了ATⅡ作用的最后環(huán)節(jié)，使血管平滑肌松弛，更有效抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，可以有效降低血壓，保護(hù)靶器官，不良反應(yīng)少，還能更有效的預(yù)防和逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)。目前高血壓的治療，不單是血壓的降低，更重要的是預(yù)防并發(fā)癥，控制危險(xiǎn)因素，預(yù)防和延緩心腦血管事件發(fā)生，以及猝死、心力衰竭的發(fā)生。所以應(yīng)用纈沙坦對(duì)改善高血壓患者的預(yù)后有著重要意義，纈沙坦臨床療效令人滿意。非絡(luò)地平是二氫吡啶類的鈣通道阻滯劑，當(dāng)兩類藥物聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，可以從不同環(huán)節(jié)降低血壓。非絡(luò)地平在擴(kuò)張小動(dòng)脈的同時(shí)促使腎素釋放，繼而使血管緊張素Ⅱ生成增多，這一效應(yīng)可以被纈沙坦阻斷，所以總的降壓作用增強(qiáng)，不良反應(yīng)減少。我們將纈沙坦與非洛地平聯(lián)合應(yīng)用，明顯提高了抗高血壓效果而且不良反應(yīng)少而輕，作用平穩(wěn)，容易被患者接受，適于長(zhǎng)期服用。筆者認(rèn)為是較安全、有效的抗高血壓方法之一，值得臨床推廣。

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