顧申紅 李天發(fā) 李 羲 林 云 黎海文 張光星

1 海南醫(yī)學(xué)院心血管病研究所（570102）

2 海南醫(yī)學(xué)院附院呼吸科（570102）

在急性左心力衰竭的救治過(guò)程中，應(yīng)用強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管及嗎啡等治療能迅速改善病情，但部分難治性急性左心力衰竭患者，則需要及時(shí)采取無(wú)創(chuàng)正壓通氣（BIPAP）治療手段，方可迅速有效的緩解病情、降低病死率，從而起到明顯的臨床療效。本文旨在評(píng)價(jià)無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療急性左心力衰竭的療效。近年來(lái)，我們對(duì)12例急性左心力衰竭患者，在常規(guī)方法治療情況下給予無(wú)創(chuàng)正壓通氣治療，取得較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇2008年1月至2010年6月因急性左心力衰竭在海南醫(yī)學(xué)院附院心內(nèi)科住院治療的患者30例，其中男性17例，女性13例，年齡35～81歲，平均年齡73.48歲。所有患者均為急性肺水腫，其中冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。?3例，風(fēng)濕性心臟病5例，擴(kuò)張性心肌病2例。所有患者均呈端坐呼吸，兩肺滿布哮鳴音和濕音，咯白色泡沫樣或粉紅色泡沫痰。床旁胸片提示肺間質(zhì)或肺泡水腫。

1.2 方法

1.2.1 分組

將患者隨機(jī)分為兩組，觀察組12例，常規(guī)應(yīng)用西地蘭、呋塞米、硝普鈉和（或）硝酸甘油、嗎啡等治療，采用BIPAP呼吸機(jī)，通氣模式采用雙向正壓通氣，吸氣壓力（IPAP）8～16cmH2O，呼氣壓力（EPAP）4～8cmH2O，氧流量為（5～10L/min），通氣時(shí)間依病情而定；對(duì)照組18例，在上述藥物治療基礎(chǔ)上給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，氧流量相同。

1.2.2 觀察治療前后2h兩組患者的臨床征象變化

觀察治療前、治療后2h兩組患者的臨床征象變化，如呼吸困難、咯粉紅色泡沫痰、發(fā)紺、肺部 音；動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)呼吸頻率（RR）、心率（HR）、平均血壓（MAP）、手指血氧飽和度（SaO2）和動(dòng)脈血?dú)夥治觥?/p>

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 治療前兩組病例RR、HR、MAP、SaO2、以及動(dòng)脈血?dú)夥治?/h3>

治療前兩組病例RR、HR、MAP、SaO2、以及動(dòng)脈血?dú)夥治鼍鶡o(wú)明顯差別（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 治療前兩組各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化（±s）

表1 治療前兩組各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化（±s）

監(jiān)測(cè)指標(biāo) 觀察組（12例） 對(duì)照組（18例） P值RR（次/min） 32±5.74 30±5.2 6 ＞0.05 HR（次/min） 148±15.25 136±15.16 ＞0.05 MAP（mmHg） 134±19.90 129±8.95 ＞0.05 pH 7.27±0.06 7.28±0.08 ＞0.05 PaO2（mmHg） 48±0.93 50±1.12 ＞0.05 PaCO2（mmHg） 52±1.39 53±1.02 ＞0.05 SaO2（%） 71.13±10.27 74.56±7.33 ＞0.05

2.2 治療后兩組病例RR、HR、MAP、SaO2、以及動(dòng)脈血?dú)夥治?/h3>

治療2h后，兩組病例的RR、HR、MAP均有下降，SaO2以及動(dòng)脈血?dú)夥治鼍忻黠@改善。其中觀察組12例患者經(jīng)BIPAP面罩無(wú)創(chuàng)通氣2h后，與對(duì)照組18例患者相比較，以下指標(biāo)改善更為顯著（P＜0.01或P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 治療后兩組各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化（±s）

表2 治療后兩組各項(xiàng)監(jiān)測(cè)指標(biāo)變化（±s）

監(jiān)測(cè)指標(biāo) 觀察組（12例） 對(duì)照組（18例） P值RR（次/min） 20±6.88 24±3.41 ＜0.05 HR（次/min） 89±11.23 96±13.29 ＜0.01 MAP（mmHg） 122±9.28 126±8.87 ＜0.05 pH 7.39±0.05 7.35±0.04 ＜0.05 PaO2（mmHg） 82±1.38 72±1.46 ＜0.01 PaCO2（mmHg） 42±1.12 46±1.13 ＜0.05 SaO2（%） 97.02±2.91 91.46±4.57 ＜0.01

2.3 癥狀緩解情況

30例患者治療后心悸、胸悶、呼吸困難癥狀緩解，體位由強(qiáng)迫端坐位轉(zhuǎn)為半臥位或臥位。其中觀察組使用12例患者使用無(wú)創(chuàng)通氣后，上述癥狀改善更明顯。

3 討 論

急性左心力衰竭是內(nèi)科常見(jiàn)急癥，病情危急，發(fā)展迅速，病死率高。本研究通過(guò)對(duì)30例急性左心力衰竭患者治療觀察，發(fā)現(xiàn)在常規(guī)藥物治療（強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管、鎮(zhèn)靜等）基礎(chǔ)上，采用BIPAP呼吸機(jī)輔助通氣，可使患者的呼吸頻率、心率、平均血壓均有下降，手指血氧飽和度、動(dòng)脈血?dú)夥治鲇忻黠@改善，且效果顯著優(yōu)于對(duì)照組。近年來(lái)，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用BIPAP治療急性左心力衰竭有較好的療效，可以成功地避免或減少氣管插管機(jī)械通氣[1-4]，有助于改善心功能。Vaisanen等[3]的研究也證明，正壓通氣可使患者的呼吸功能有明顯的改善。

我們應(yīng)用BIPAP呼吸機(jī)無(wú)創(chuàng)通氣搶救急性左心力衰竭取得顯著效果。其機(jī)制與以下因素有關(guān)：①胸腔內(nèi)正壓可減少回心血量，減輕心臟負(fù)荷，肺毛細(xì)血管壓力下降；②吸氣時(shí)正壓通氣有利于克服呼吸阻力，使通氣改善；③肺泡內(nèi)壓對(duì)肺間質(zhì)有擠壓作用，減少血液滲出，有利于消退肺間質(zhì)水腫；④可擴(kuò)張呼吸道和肺泡，防止肺泡和小氣道萎陷，改善通氣/血流比例，有效提高PaO2，降低PaCO2；⑤可避免呼吸肌疲勞，減輕氧耗及酸中毒。但無(wú)創(chuàng)正壓通氣并非絕對(duì)安全可靠地適用于任何急性心源性肺水腫患者，患者必須有比較穩(wěn)定有力的自主呼吸，以保證能夠正常觸發(fā)呼吸機(jī)的吸氣相和呼氣相，且呼吸道分泌物不多；而對(duì)于心源性休克、血壓過(guò)低或有嚴(yán)重心律失常的患者不宜使用[4]。

本文結(jié)果顯示，急性左心力衰竭早期在常規(guī)綜合治療的同時(shí)，積極給予BIPAP治療，不但能迅速緩解肺水腫，短時(shí)間內(nèi)使各呼吸參數(shù)明顯改善，改善心功能，降低病死率，更具有符合生理狀態(tài)，操作方便，為搶救爭(zhēng)取時(shí)間，并發(fā)癥少，住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)。值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1] RusterholtzT,Kempf J,Berton C,et al.Noninvasive pressure suport ventilation (NIPSV) with face mask in patients with acute cardiogenic pulmonary edema(ACPE)[J].Intensive Care Med,1999,25(1):21-28.

[2] Bersten AD,Holt AW,Baggoley CJ,et al.Treatment of severe cardiogenic pulmonary edema with continuous positive airway pressure delivered by face mask[J].N Engl J Med,1991,325(26):1825-1830.

[3] Vaisanen IT,Rasanen J.Continuous positive airway pressure andsupplemental oxygen in the treatment of cardiogenic pulmonary edema[J].Chest,1987,92(3):481-485.

[4] Lo Coco A,Vitale G,Marchese S,et al.Treatment of acute respiratory failure secondary to pulmonary edema with bi-level positive airway pressure by nasal mask[J].Monaldi Arch Chest Dis,1997,52(5):444-446.