馬樹宏

丹陽市人民醫(yī)院（212300）

近年來，中國糖尿病患病率逐年上升，發(fā)病年齡逐步提前。世界衛(wèi)生組織（WHO）預(yù)測至2015年中國糖尿病患病率將達(dá)到10%，糖尿病患病人數(shù)將超過1億[1]。其中2型糖尿病的比例達(dá)到90%，它給患者極大帶來的痛苦，給社會和家庭造成沉重的負(fù)擔(dān)。糖尿病的主要危害是由其各種急、慢性并發(fā)癥所引起，雖然目前缺乏有效的根治方法，但科學(xué)合理的綜合治療卻能滿意控制糖尿病的病情，避免、減少或延緩各種急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展。對于新診斷2型糖尿病的治療，傳統(tǒng)的方法是先糖尿病宣教，飲食控制，適當(dāng)運(yùn)動，在此基礎(chǔ)上監(jiān)測血糖，若血糖不達(dá)標(biāo)，則加用口服藥物如胰島素促泌劑、糖苷酶抑制劑、雙胍類等降糖藥。現(xiàn)今，廣大糖尿病專家學(xué)者提倡新診斷2型糖尿病使用胰島素強(qiáng)化降血糖。丹陽市人民醫(yī)院2009年1月至2010年1月予56例新診斷2型糖尿病患者甘精胰島素皮下注射聯(lián)合拜糖蘋、二甲雙胍口服降血糖治療，取得良好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2010年1月在丹陽市人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院或門診新診斷的2型糖尿病患者112例，均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，所有患者治療前均查肝腎功能正常，排除嚴(yán)重心、肝、腎疾患，排除孕婦、擬妊娠或哺乳期婦女，排除合并有甲狀腺功能亢進(jìn)等影響血糖的疾病，排除合并有其他自身免疫性疾病而于近期使用過皮質(zhì)類固醇激素。112例患者隨機(jī)分為兩組，每組各56例。其中一組患者給與甘精胰島素皮下注射聯(lián)合拜唐蘋、二甲雙胍口服，以下簡稱為甘精胰島素組；另一組患者僅予拜糖蘋及二甲雙胍口服，以下簡稱單純口服藥物組。其中甘精胰島素組中女性27例，男性29例，平均年齡（50±0.6）歲，平均體質(zhì)量（70±0.5）歲，病程1～12個月，平均病程（6±0.7）個月，平均空腹血糖（11.2±0.7）mmol/L；單純口服藥物組中女性28例，男性28例，平均年齡（52±0.5）歲，平均體質(zhì)量（69±0.7）歲，病程約1～13個月，平均病程（6±0.3）個月，平均空腹血糖（12.0±0.8）mmol/L。

1.2 治療方法

兩組患者確診后均立即給予糖尿病知識教育，控制飲食，適當(dāng)運(yùn)動，監(jiān)測血糖，治療前測體質(zhì)量，查HbA1c及肝腎功能。其中甘精胰島素組給予患者每晚睡前約22：00時皮下注射甘精胰島素強(qiáng)化降血糖，同時聯(lián)合拜糖蘋、二甲雙胍口服控制血糖。單純口服藥物組患者口服拜糖蘋及二甲雙胍控制血糖。兩組患者治療療程均為12周，治療過程中適時調(diào)整藥物劑量。兩組患者治療后12周均復(fù)查HbA1c，復(fù)查肝腎功能，復(fù)測體質(zhì)量，并且觀察兩組患者的不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS10.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理，連續(xù)計量資料用（±s）表示，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)均進(jìn)行自然對數(shù)轉(zhuǎn)換，組間比較用t檢驗，治療前后資料進(jìn)行配對t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1 血糖、HbA1c變化及體質(zhì)量變化

兩組治療前后空腹血糖及早晚餐后2h血糖均有明顯下降（P均＜0.05），HbA1c亦明顯下降（P＜0.05），但甘精胰島素組血糖、HbA1c下降更明顯，更接近理想水平，兩組比較差別有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。兩組治療后體質(zhì)量均有明顯下降，兩組P均＜0.05，見表1。

2.2 不良反應(yīng)

兩組治療后均復(fù)查肝腎功能正常。其中兩組各有8例患者出現(xiàn)腹脹和（或）排氣等胃腸道不良反應(yīng)，單純口服藥物組有2例出現(xiàn)口腔金屬味及輕度腹瀉，所有患者均經(jīng)一段時間的堅持治療后胃腸道不適明顯減輕。兩組患者各有1例因未能及時進(jìn)食而出現(xiàn)輕微低血糖反應(yīng)，經(jīng)及時對癥處理好轉(zhuǎn)。所有不良反應(yīng)者無1例停止治療。

表1 兩組治療前后血糖、糖化血紅蛋白及體質(zhì)量的比較( )

3 討 論

2型糖尿病發(fā)病的兩個基本環(huán)節(jié)是胰島β細(xì)胞功能異常和胰島素抵抗（IR）。其治療的關(guān)鍵是如何安全、有效、平穩(wěn)地控制血糖。英國前瞻性糖尿病研究（UKPDS）證明，糖尿病診斷時，胰島β細(xì)胞分泌胰島素的功能已經(jīng)至少降低了50%，如不及時控制病情，每年將會以超過5%的速度繼續(xù)下降[2]。傳統(tǒng)的治療新診斷2型糖尿病的方法是在飲食運(yùn)動的基礎(chǔ)上加用胰島素促泌劑、雙胍類、α-糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑口服。不可否認(rèn)的是，這些口服藥物由于使用方便，患者依從性高，給許多2型糖尿病患者緩解了病情。但是部分患者存在口服藥物治療繼發(fā)失效的事實促使我們增加其他的治療手段。雖然雙胍類藥物、α-糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑不太會繼發(fā)失效，但是單以雙胍類、α-糖苷酶抑制劑、胰島素增敏劑口服治療2型糖尿病又往往難以使患者血糖控制較為理想，因為口服這些藥物并不能徹底解除患者體內(nèi)存在的IR，不能滿足機(jī)體對胰島素的需要。近年來，給予新診斷2型糖尿病患者胰島素強(qiáng)化降血糖日益受專家學(xué)者推崇。Weir等新近提出2型糖尿病患者自然病程中的胰島細(xì)胞功能分為5期；第1期為正常代償期；第2期為穩(wěn)定代償期；第3期為輕度失代償期；第4期為中度失代償期；第5期嚴(yán)重失代償期[3]。新診斷2型糖尿病患者其胰島β細(xì)胞功能常惡化至3～4期[3]。胰島素強(qiáng)化治療后，患者血糖明顯下降，解除了高血糖對胰島β細(xì)胞的毒性，改善了IR，且胰島素治療使患者肝糖原輸出減少，對胰島功能具有保護(hù)作用，2型糖尿病患者胰島β細(xì)胞功能可從3～4期恢復(fù)至2期甚至第1期。胰島素的使用途徑目前主要有胰島素泵皮下持續(xù)泵入及胰島素皮下注射法。理論上講，胰島素泵的使用最符合人體對胰島素的需要，其次為每日多點(diǎn)胰島素皮下注射如每日3針短效胰島素集合每日1針長效胰島素皮下注射或每日2次預(yù)混胰島素皮下注射等。但臨床實際工作中，上述胰島素使用的方案患者常常不容易堅持。胰島素泵由于價格昂貴，治療費(fèi)用較高，大多數(shù)糖尿病患者目前尚難以承受。而每日2～4次的胰島素多點(diǎn)注射法對于許多患者來說難以堅持，由于糖尿病發(fā)病年齡的提前，許多年齡較輕患者工作或社交活動頻繁，胰島素每日多次注射很不方便。相對來講，每日1次注射長效胰島素患者更易接受。由于長效胰島素僅僅提供患者基礎(chǔ)胰島素的需要量，對于餐后血糖無法良好控制，故單獨(dú)使用長效胰島素患者血糖難以達(dá)標(biāo)，尤其是1型糖尿病患者更是只能選擇胰島素泵或每日胰島素多次注射法。對于2型糖尿病而言，每日單獨(dú)使用胰島素控制血糖亦存在一定缺陷，首先，胰島素需要量往往較多，容易產(chǎn)生低血糖反應(yīng)；其次使用胰島素后患者體質(zhì)量會增加，從而間接導(dǎo)致患者胰島素抵抗加劇，久而久之，胰島素需要量逐步增加，機(jī)體對胰島素敏感性降低。因此，給患者補(bǔ)充外源性胰島素的同時使用改善IR的藥物成為患者較為理想的選擇。拜唐蘋為α-糖苷酶抑制劑，其主要作用于小腸壁刷狀緣的α-糖苷酶，競爭性的抑制麥芽糖、淀粉、蔗糖的吸收，能有效的降低血糖尤其是餐后血糖。二甲雙胍能改善糖尿病患者的IR，增加周圍組織對胰島素的敏感性，抑制肝糖原異生，降低肝糖原輸出，抑制腸壁細(xì)胞攝取葡萄糖，有利于降低患者空腹及餐后血糖，降低患者體質(zhì)量及患者血總膽固醇及三酰甘油。二甲雙胍及拜唐蘋的作用不受β細(xì)胞功能受損和胰島素IR的影響，因而不會發(fā)生藥物繼發(fā)失效。我們予56例新診斷2型糖尿病患者每日晚睡前皮下注射甘精胰島及拜糖平、二甲雙胍口服控制血糖，取得了良好的效果。患者血糖明顯下降，HbA1c明顯下降，體質(zhì)量明顯減輕。較單純口服拜唐平及二甲雙胍相比，患者加用甘精胰島素皮下注射后，血糖、HbA1c下降更明顯，而低血糖反應(yīng)未見明顯增加，故患者血糖控制更佳，而不良反應(yīng)未見明顯增加。

[1] International Diabetes Federation.International Diabetes Federation:World Diabetes Day Media Kit[EB/OL].http://www.worlddiabetesdat.org. / International Diabetes Federation: Diabetes Atlas Third Edition, 2006.

[2] UK prospective Diabetes Study(UKPDS) Group.Intensive bloodglucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33)[J].Lancet,1998,352(9131):837-853.

[3] Weir GC,Bonner-Weirs S.Five stages of evolving beta-cell dysfunction during progression to diabetes[J].Diabetes,2004,53(suppl 3):s16-21.