楊中平

云南省保山市昌寧縣人民醫(yī)院麻醉科（678000）

小兒上肢骨折行切開復位內固定術，手術時間大約2h；患兒年齡小，解剖、生理、藥理特點與成人不同，這樣在實施麻醉與成人有區(qū)別，麻醉處理有其特殊性，采用氯胺酮基礎麻醉復合肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯方法，觀察麻醉效果及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇ASAⅠ～Ⅱ級，3～8歲上肢骨折行切開復位內固定術48例，隨機分為兩組。A組行基礎麻醉復合肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉；B組行氯胺酮肌內注射基礎麻醉加氯胺酮靜脈麻醉。

1.2 方法

兩組術前禁飲4h，禁食6h。入室后肌內注射氯胺酮4～6mg/kg，咪達唑侖0.05mg/kg，阿托品0.02mg/kg，入睡后常規(guī)面罩吸氧，開放靜脈，持續(xù)監(jiān)測HR、RR、SpO2。A組患兒取仰臥位，頭偏向對側，上肢下垂，一手托起患兒頭部，另一手盡量觸及胸鎖乳突肌和斜角肌，確定前、中斜角肌間隙。在C6水平，用5cm長的5號針穿刺，針尖斜面垂直于頸平面進針，稍偏向尾側刺入，有突破感，回抽無血液后，注入0.25%鹽酸羅哌卡因0.5mL/kg，臂叢神經(jīng)阻滯15min后，開始手術；B組以靜脈注射氯胺酮1～2mg/kg，開始手術。兩組術中根據(jù)患兒HR增快及體動等情況間斷靜脈推注氯胺酮1mg/kg至手術結束。

1.3 觀察指標

記錄手術開始及術中HR、SpO2，氯胺酮用量，并觀察患兒麻醉蘇醒時間和不良反應。

1.4 統(tǒng)計分析

2 結 果

兩組年齡、性別等一般資料組間差距并無統(tǒng)計學意義，兩組麻醉效果滿足手術要求。A組肌間溝注藥后無一例局麻藥中毒。A組HR、SpO2波動顯著小于B組（P＜0.05），A組氯胺酮劑量小于B組有顯著差異（P＜0.05）（表1）。A組蘇醒時間短于B組，發(fā)生不良反應率少于B組（P＜0.05）（表2）。

表1 兩組患兒HR、SpO2的變化和氯胺酮劑量

表2 兩組蘇醒時間及不良反應

3 討 論

小兒上肢骨折，基層醫(yī)院大多數(shù)是以氯胺酮分離麻醉為主，因為氯胺酮經(jīng)濟價廉，給藥方便，但是氯胺酮易使分泌物增加，在高氣道應激反應患兒或淺麻醉時咽喉反射活躍，易誘發(fā)喉痙攣、支氣管痙攣[1]。手術應激大時，要反復追加藥，用藥量大，隨之呼吸抑制等不良反應也隨之增加，躁動、嘔吐發(fā)生率高，蘇醒延長。氯胺酮基礎麻醉復合臂叢肌間溝麻醉效果好，患兒手術應激反應弱，氯胺酮用量少，呼吸抑制輕，發(fā)生的并發(fā)癥和不良反應少，但是在行肌間溝穿刺時，小兒肺尖高，應注意進針深度，在肌間溝有突破筋膜感，回抽無血液即可注藥，進針過深容易引起氣胸。盲探穿刺不要刻意尋找神經(jīng)異感；選用經(jīng)肌間溝阻滯，進針后通過周圍神經(jīng)刺激器測定相應的肌顫搐部位，即使小兒在基礎麻醉下，也可正確定位，提高臂叢神經(jīng)阻滯成功率[2]。肌間溝注藥量及濃度要精確，一般0.2%羅哌卡因、0.25%羅哌卡因和0.33%羅哌卡因（1mL/kg），均可安全用于嬰幼兒臂叢神經(jīng)阻滯，為臨床安全適宜有效濃度[3]?？傊鶎俞t(yī)院小兒上肢手術時，行基礎麻醉復合肌間臂叢神經(jīng)阻滯麻醉是一種較為理想的麻醉方法。

[1] 胡利國,方才.氯胺酮不良反應國內資料回顧性分析[J].臨床麻醉學雜志,2007,23(11):935-936.

[2] 莊心良,曾國明,陳伯鑾.現(xiàn)代麻醉學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2003:1429.

[3] 張大志,王鐵軍,馮磊等.不同濃度羅哌卡因用于嬰幼兒臂叢神經(jīng)阻滯的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志,2007,23(10):852-853.