趙曉東

吉林省洮南市中醫(yī)院（137100）

毛細(xì)支氣管炎是由多種致病原感染引起的毛細(xì)支氣管炎癥，以喘憋、三凹征和喘鳴為主要臨床特點(diǎn)。臨床上較難發(fā)現(xiàn)，未累及肺泡及肺泡間壁的純粹毛細(xì)支氣管炎，故國內(nèi)認(rèn)為是一種特殊類型的肺炎，有人稱為喘憋性肺炎。主要是由呼吸道合胞病毒引起，副流感病毒、腺病毒及肺炎支原體也可引起本病。最近發(fā)現(xiàn)人類偏肺病毒也可引起毛細(xì)支氣管肺炎的病原體。

1 資料與方法

1.1 一般資料

治療組與對照組各50例患兒，為2001至2005年間兒科住院病例。本病僅發(fā)生于2歲以下小兒，多數(shù)在6個(gè)月內(nèi)。臨床以急性起病，陣發(fā)性喘憋，以明顯的呼氣性呼吸困難和喘鳴音為主要特征。嚴(yán)重發(fā)作者，面色蒼白，煩躁不安，口周和口唇發(fā)紺。全身中毒癥狀較輕，可無發(fā)熱，低熱、中度發(fā)熱，少見高熱。體檢發(fā)現(xiàn)呼吸淺而快，60～80次/分，甚至100次/分，伴有鼻翼煽動(dòng)和三凹征；心率加快，可達(dá)150～200次/分。肺部體征主要是哮鳴音，叩診呈鼓音，喘憋緩解期可聞及中、細(xì)濕 音，肝脾可由于肺水腫而推向肋緣下，因此可觸及肝臟和脾臟，由于喘憋，PaO2降低，PaCO2升高，SaO2降低而致呼吸衰竭。本病高峰期在呼吸困難發(fā)生后48～72h，病程一般1～2周。X線檢查可見不同程度肺氣腫或肺不張，也可見到支氣管周圍炎及肺紋理增粗，血?dú)夥治隹闪私饣純喝毖鹾投蹁罅舫潭取０准?xì)胞總數(shù)和分類大多數(shù)在正常范圍內(nèi)。

1.2 發(fā)病原理

研究較多的是免疫學(xué)機(jī)制。幾個(gè)事實(shí)可以表明在呼吸道合胞病毒毒素引起的毛細(xì)支氣管炎的發(fā)病機(jī)制中存在免疫損害：①恢復(fù)期的毛細(xì)支氣管炎嬰兒的分泌物中發(fā)現(xiàn)有抗呼吸道合胞病毒LgE抗體；②近來對感染呼吸道合胞病毒的嬰兒與動(dòng)物模型的研究表明，在呼吸道合包病毒感染時(shí)的可溶性因子的釋放（包括白細(xì)胞介素、白三烯、趨化因子），導(dǎo)致炎癥與組織破壞；③經(jīng)胃腸道外，獲得高抗原性、非活化呼吸道合包病毒疫苗的兒童在接觸野毒株呼吸道合包病毒時(shí)比對照組更容易發(fā)生毛細(xì)支氣管炎。目前認(rèn)為具有過敏體質(zhì)者，發(fā)生呼吸道合包病毒或其他病毒感染時(shí)，更易引起毛細(xì)支氣管炎。

1.3 病理

毛細(xì)支氣管上皮細(xì)胞壞死和周圍淋巴細(xì)胞浸潤，黏膜下充血、水腫和腺體增生、黏液分泌增多。毛細(xì)支氣管腔狹窄甚至堵塞，導(dǎo)致肺氣腫和肺不張，出現(xiàn)通氣和換氣功能障礙。

治療組：男20例，女30例，年齡為3～9個(gè)月，其他5～6個(gè)月的為最多39例。對照組：男21例，女29例，年齡分布特點(diǎn)、癥狀與體征均與治療組相似。

兩組患兒血?dú)夥治鼋Y(jié)果：呼吸性酸中毒65例（pH 7.20），代謝性酸中毒30例（pH≤7.20）。全部病例均有不同程度發(fā)紺出現(xiàn)，兩組毛細(xì)支氣管炎患兒常規(guī)應(yīng)用氧療，控制喘憋，異丙嗪和氯丙嗪各1mg/kg/次肌內(nèi)注注，具有止喘、鎮(zhèn)咳和鎮(zhèn)靜的作用。氨茶堿3～5mg/（kg·次）保留灌腸，甲基潑尼松龍1～2mg/（kg·d），病毒唑每次10mg/kg，氨芐青霉素50～100mg/d，或懷疑有支原體感染者可應(yīng)用大環(huán)內(nèi)脂等抗生素對癥治療外，治療組加用酚妥拉明和多巴胺倆藥劑量各為每次0.3～0.5mg/kg置入10%～5%葡萄糖液中靜脈滴注，速度維持在5μg/（kg·min）若必要時(shí)可4～6h重復(fù)用藥一次，連用3d。

1.4 療效判定

①顯效：3d內(nèi)癥狀明顯緩解，呼吸困難和缺氧狀況明顯改善，哮鳴音、濕 音消失，血?dú)夥治龌謴?fù)正常；②癥狀改善：5d內(nèi)癥狀緩解，呼吸困難和缺氧狀況基本恢復(fù)正常；③改善欠佳；7d內(nèi)各種癥狀和體征改善不明顯者。

2 結(jié) 果

應(yīng)用酚妥拉明和多巴胺治療毛細(xì)支氣管炎，對控制喘憋癥狀、呼吸困難及哮鳴音和濕 音的消除等效果明顯，尤其酚妥拉明對緩解腹脹效果更佳，見表1。兩組療效比較結(jié)果，并經(jīng)卡方檢驗(yàn)，χ2=11.65，P＜0.01，與文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

表1 治療組與對照組療效比較 [n（%）]

3 討 論

毛細(xì)支氣管炎實(shí)際上是肺炎的一種，是嬰兒常見的急性、傳染性呼吸道感染。大多數(shù)由呼吸道合胞病毒引起，其次為腺病毒，副流感病毒所致。

治療上同肺炎，要注意心力衰竭和呼吸衰竭的發(fā)生。

酚妥拉明為α受體阻滯劑，能擴(kuò)張周圍小動(dòng)脈，改善肺微循環(huán)，促進(jìn)肺部濕 音的吸收，并能增強(qiáng)肺的通氣與換氣功能，減輕心臟的前后負(fù)荷。此外，有擬膽堿作用，使胃腸平滑肌興奮，有組胺樣作用使胃酸分泌增加等。臨床用于毛細(xì)支氣管炎合并心衰時(shí)引起的腹脹效果更佳。故該藥適用于喘憋較重，尤其是早期出現(xiàn)心功能不全的患兒。

多巴胺是去甲腎上腺素合成的前體，也是近年來在基底節(jié)中發(fā)現(xiàn)的屬于兒茶酚胺類的第3種神經(jīng)遞質(zhì)，藥物是人工合成品，具有興奮α2腎上腺素受體作用，同時(shí)也作用于多巴胺受體，對β2受體影響較小，能直接興奮心臟的β受體，使心肌收縮力增強(qiáng)，心排血量增加，還能擴(kuò)張腎臟、腸系膜等重要臟器的血管，改善微循環(huán)。大劑量多巴胺則對外周α受體興奮作用占優(yōu)勢，外周阻力增加，血壓上升。

兩藥合用，治療毛細(xì)支氣管炎有明顯療效，但應(yīng)用β2激動(dòng)劑和激素等在無腎臟衰竭的情況下，有可能抑制心肌的收縮力，并致水鈉潴留以及誘發(fā)心力衰竭，而治療組未見1例異常。

患兒由于病變區(qū)感覺神經(jīng)的P物質(zhì)釋放增加，致氣道平滑肌收縮加重，加之病毒感染又降低了患兒腎上腺能受體的反應(yīng)性，又可使β2激動(dòng)劑和激素等治療效果受到一定的影響。而酚妥拉明加多巴胺的治療效果顯著優(yōu)于以上用藥，對控制喘憋癥狀，消除哮鳴音和促進(jìn)濕音的吸收及縮短住院時(shí)間效果明顯，安全無不良反應(yīng)。