孫勝利

湖南省常德市第四人民醫(yī)院普外科（415000）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP） 是一種病死率高、并發(fā)癥多、易導(dǎo)致多器官功能衰竭的臨床急腹癥。目前，大多數(shù)學(xué)者趨向早期非手術(shù)治療，對于早期采用非手術(shù)治療方式同樣可取得了滿意的治療效果[1]。筆者從2007年9月至2010年3月對重癥急性胰腺炎患者，采用奧曲肽聯(lián)合地塞米松治療，取得良好效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2007年9月至2010年3月住院部收治62例SAP患者。病例入選符合2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)消化病分會(huì)胰腺疾病學(xué)組制訂的《中國急性胰腺炎診治指南（草案）》 標(biāo)準(zhǔn)[2]，即具備急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)和生化改變，且具有下列之一者：局部并發(fā)癥 （胰腺壞死、假性囊腫、胰腺膿腫）；器官功能障礙；Ranson評分≥3分或 APACHEⅠ～Ⅱ評分≥8分；或CT分級為D、E級。所有病例均處于急性期，病程在1周內(nèi)。隨機(jī)分為治療組和對照組各31例。治療組男性18例，女性13例，年齡20～60歲，平均（38±5.1）歲；對照組男性17例，女性14例，年齡23～58歲，平均（40±5.4）歲。兩組在性別、年齡、病程、Ranson標(biāo)準(zhǔn)記分等方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05 ），具有可比性。

表1 兩組綜合療效比較（例）

表2 兩組觀察指標(biāo)比較（±s）

表2 兩組觀察指標(biāo)比較（±s）

注：與對照組比較，經(jīng)t檢驗(yàn)，P*＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

組別 例數(shù) 腹痛緩解時(shí)間 血淀粉酶復(fù)常時(shí)間 尿淀粉酶復(fù)常時(shí)間治療組 31 3.58±1.80* 4.67±1.03* 5.29±1.41*對照組 31 5.67±2.03 6.84±2.21 6.75±2.50

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

具有手術(shù)指征患者（如伴膽總管下端梗阻、胰腺有明顯壞死感染灶、并發(fā)消化道瘺等）；近期有急性感染性疾病、出血性疾病史，有抗凝治療（如肝素、阿司匹林等使用）；胰腺腫瘤或其他腹部腫瘤及手術(shù)、創(chuàng)傷、妊娠和糖尿病等引起的SAP。

1.3 治療方法

兩組患者均采用常規(guī)非手術(shù)治療，基礎(chǔ)治療相同，包括休息、禁食、胃腸減壓、營養(yǎng)支持、制酸、抗炎、解痙、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡等。治療組用奧曲肽0.1mg皮下注射，1次/8h，連續(xù)4d后改為1次/12h皮下注射，療程共7～10d；同時(shí)加用地塞米松每天0.5～1mg/kg，連續(xù)用5～7d。對照組在基礎(chǔ)治療上僅應(yīng)用奧曲肽，用法同治療組。

1.4 療效觀察

1.4.1 臨床觀察指標(biāo)

主要癥狀：疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、休克及電解質(zhì)紊亂等基本消失；主要體征：腹肌緊張、上腹壓痛及反跳痛消失；實(shí)驗(yàn)室檢查：血尿淀粉酶、天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（AST）、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）、血鈣等均恢復(fù)正常。

1.4.2 療效標(biāo)準(zhǔn)[3]

痊愈：7d內(nèi)3項(xiàng)臨床觀察指標(biāo)全部達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。顯效：7d內(nèi)3項(xiàng)臨床觀察指標(biāo)有2項(xiàng)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。有效：7d內(nèi)3項(xiàng)臨床觀察指標(biāo)有1項(xiàng)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。無效：7d內(nèi)3項(xiàng)臨床觀察指標(biāo)沒有1項(xiàng)達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)，以及出現(xiàn)患者死亡。有效率以治愈加顯效計(jì)算。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0軟件，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

結(jié)果見表1和表2。

3 討 論

SAP是一種由胰酶活化、炎性介質(zhì)、細(xì)胞因子和氧自由基誘生引發(fā)機(jī)體超強(qiáng)的全身炎性反應(yīng)。炎性介質(zhì)在SAP的發(fā)生和發(fā)展中起著非常重要的作用，常誘發(fā)全身炎性反應(yīng)綜合征 （SIRS） 和多器官功能障礙綜合征 （MODS），且病程演變中存在著較多影響其預(yù)后與轉(zhuǎn)歸的不確定性危險(xiǎn)因素，導(dǎo)致SAP 病死率較高[4]。探討其治療問題，進(jìn)一步降低病死率，一直是近年來外科領(lǐng)域研究的重點(diǎn)之一。SAP可通過手術(shù)和非手術(shù)治療，臨床實(shí)踐證實(shí)手術(shù)冶療后，患者病死率仍無明顯改善。部分學(xué)者認(rèn)為如果治療措施得當(dāng)可不用手術(shù)，這就意味著SAP的首選治療是非手術(shù)治療[5]。

在SAP中由于多種酶和生物活性物質(zhì)的釋放，使得白細(xì)胞過度激活，并釋放大量內(nèi)源性細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，引起瀑布樣連鎖反應(yīng)，而炎性介質(zhì)的增加是促使機(jī)體發(fā)生多種并發(fā)癥甚至發(fā)生MODS的重要因素。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)炎性介質(zhì)（如TNF-α、IL10等）和糖皮質(zhì)激素受體的變化規(guī)律與SAP有相關(guān)性[6]。地塞米松屬于糖皮質(zhì)激類，是一種非特異性炎性介質(zhì)拮抗劑，可以降低毛細(xì)血管通透性，抑制促炎性因子，降低炎性反應(yīng)；減輕毒素對機(jī)體的損傷，緩解內(nèi)毒素血癥癥狀；保護(hù)溶酶體膜，防止組織破壞；具有抗感染性休克作用，改善微循環(huán)作用。早期應(yīng)用地塞米松，有可能在SAP的急性反應(yīng)期打斷SIRS產(chǎn)生的連鎖反應(yīng)，對機(jī)體會(huì)更加有利[7]。有研究證實(shí)，在SAP中運(yùn)用地塞米松可抑制炎性介質(zhì)的釋放，抑制NF-KB表達(dá)和核遷移，減輕SAP所致的肺損傷、肺水腫[8]。

奧曲肽是一種人工合成生長抑素的八肽衍生物，具有特異性高、活性強(qiáng)、生物半衰期長的特點(diǎn)。該藥可抑制多種消化液和消化道激素的分泌，能減輕胰腺組織充血、水腫、壞死程度，減少胰腺腺泡細(xì)胞向腹腔分泌淀粉酶以及抑制膽囊收縮素、促胰液素分泌，減少胰酶的損傷作用。還可刺激網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，減輕內(nèi)毒素血癥，阻斷細(xì)胞因子鏈啟動(dòng)，降低血清及胰腺組織內(nèi)細(xì)胞因子的水平，防止全身并發(fā)癥的發(fā)生[9]。

在SAP中早期、及時(shí)、足量、應(yīng)用地塞米松，聯(lián)合使用奧曲肽，并同時(shí)予有效的其他綜合治療措施可以減少并發(fā)癥，降低病死率及改善預(yù)后等作用。本文研究顯示，奧曲肽聯(lián)合地塞米松治療重癥急性胰腺炎取得良好療效，效果比單用奧曲肽較好、癥狀緩解較快，血尿淀粉酶恢復(fù)較早。特別是在重癥急性胰腺炎早期或患者不適宜行外科手術(shù)情況下，兩藥聯(lián)合運(yùn)用，發(fā)揮藥物功能協(xié)同互補(bǔ)，更好地達(dá)到治療效果，值得臨床運(yùn)用。

[1] 葉任高,陸再英.內(nèi)科學(xué)[M].6 版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:471.

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