何 平,方正宇,韓 燕,鄭紅英

(景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院甲乳外科,江西景德鎮(zhèn)333000)

乳腺癌術(shù)式包括標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)、擴(kuò)大根治術(shù)、改良根治術(shù)和保乳手術(shù)等多種,這些手術(shù)在顧及療效的同時(shí),還能夠滿(mǎn)足現(xiàn)代人對(duì)外形美觀(guān)的需求。然而在施行腋窩淋巴結(jié)清掃后,不少患者腋窩、上臂內(nèi)側(cè)及肩胛部出現(xiàn)持續(xù)剌痛或灼痛,即肋間臂神經(jīng)(intercostobrachial nerve,ICBN)綜合征,增加了身心負(fù)擔(dān)。這種不適感覺(jué),在腋部副乳切除的患者當(dāng)中也有發(fā)生。本研究對(duì)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期乳腺癌和門(mén)診副乳切除的術(shù)后不適感覺(jué)進(jìn)行分析,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年1月至2009年10月景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院收治的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲa期乳腺癌患者共60例,均為女性,按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組,每組30例;研究組保留肋間臂神經(jīng),對(duì)照組不保留肋間臂神經(jīng),其中研究組有3例因保留困難或操作不當(dāng)而切除。實(shí)際進(jìn)入研究組27例,年齡36～65歲,平均52歲;病理分期Ⅰ期 4例,Ⅱa期 12例,Ⅱb期7例,Ⅲa期4例。對(duì)照組33例,年齡31～67歲,平均51歲;病理分期Ⅰ期 6例,Ⅱa期 14例,Ⅱb期9例,Ⅲa期4例。另外,選取同期行腋部副乳手術(shù)患者30例(腋部副乳組),年齡25～46歲,均為女性,平均33歲。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 研究組

術(shù)中保留的關(guān)鍵是要找到ICBN,沿其走行追蹤。尋找該神經(jīng)有3條途徑,筆者多采用在肋間臂神經(jīng)起始部和腋靜脈下途徑尋找。第2胸神經(jīng)腹支穿出前鋸肌的位置恒定在胸小肌外后與第2肋間隙的交界部位。在行胸小肌后解剖或行l(wèi)evelⅡ腋清掃術(shù)時(shí),較易在該處發(fā)現(xiàn)其起始部位,再向遠(yuǎn)端追蹤。腋靜脈下途徑是于腋靜脈前方切開(kāi)腋筋膜懸韌帶,剝離脂肪、淋巴組織,顯露胸背神經(jīng)、血管或胸長(zhǎng)神經(jīng),剝離脂肪囊后常可觸及橫行的琴弦樣神經(jīng),即ICBN。術(shù)中ICBN有淋巴結(jié)粘連難以分離或被包繞時(shí),予以切除;如遇ICBN分支取舍時(shí),保留其上支或上干。

1.2.2 對(duì)照組

淋巴結(jié)清掃時(shí),術(shù)中除顯露胸長(zhǎng)神經(jīng)和胸背神經(jīng)并予以保護(hù)外,常規(guī)切除腋窩和鎖骨下淋巴脂肪組織。

1.2.3 腋部副乳組

捏住副乳,稍提起,在其底部及周?chē)⑷?.2%利多卡因液(含1∶40萬(wàn)腎上腺素)40～50 mL,順腋窩皺襞作橫切口,分離副乳區(qū)域的皮下組織,確定切除范圍,在下方進(jìn)入副乳后方,肋間臂神經(jīng)主干在此處深面越過(guò)背闊肌上部前緣,于靜脈下方進(jìn)入上臂,應(yīng)緊貼副乳后方分離,不可過(guò)分切除副乳周?chē)窘M織,以防損傷肋間臂神經(jīng)主干,尤其是肥胖患者。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

觀(guān)察3組術(shù)后不適感覺(jué)情況,感覺(jué)異常(上臂內(nèi)側(cè)及腋窩麻木感、蟻行感、燒灼感)和疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)使用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行χ2檢驗(yàn),以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組和對(duì)照組術(shù)后不適感覺(jué)情況見(jiàn)表1。

隨訪(fǎng)6個(gè)月,研究組和對(duì)照組均未發(fā)現(xiàn)局部復(fù)發(fā)。研究組感覺(jué)異常、上臂內(nèi)側(cè)疼痛者恢復(fù)正常,對(duì)照組感覺(jué)異常者16例,上臂內(nèi)側(cè)疼痛者12例。腋部副乳組有26例感覺(jué)異常,3例疼痛,隨訪(fǎng)6個(gè)月后感覺(jué)異常者恢復(fù),上臂內(nèi)側(cè)疼痛者仍有2例。

表1 各組術(shù)后不適感覺(jué)情況比較

3 討論

肋間臂神經(jīng)起源于第2胸神經(jīng)腹支(第二肋間神經(jīng)的外側(cè)皮支),于胸小肌外緣后內(nèi)側(cè)第2肋間隙穿出肋間肌,然后穿過(guò)腋脂墊,跨越背闊肌前緣行向外側(cè),主干與腋靜脈基本平行走行[1],行程中可有其他神經(jīng)加入;ICBN主要支配上臂內(nèi)側(cè)、腋底及側(cè)胸壁,但不同類(lèi)型間可有差異。ICBN分為5型:缺如型、單干型、單干分支型、雙干型及三干型[2],尋找該神經(jīng)有3條途徑[3],分別為起始部途徑、腋靜脈下途徑和背闊肌途徑。

以往的乳腺癌手術(shù)常常忽略ICBN的作用[4],切除該神經(jīng)后,可導(dǎo)致腋窩、上臂內(nèi)側(cè)及肩胛部出現(xiàn)持續(xù)刺痛或灼痛,即ICBN綜合征,成為術(shù)后揮之不去的陰影,早在1989年國(guó)外就有報(bào)道。副乳為多乳畸形,是胚胎乳房始基未退化所致。副乳松弛、下垂,常明顯影響外觀(guān),且副乳可患正常乳腺疾病,包括乳腺癌,具有隱匿性,多采取手術(shù)治療[5],方法有傳統(tǒng)的切除和抽吸術(shù)[6]。

本文研究組感覺(jué)異常發(fā)生率為18.5%,疼痛發(fā)生率為7.4%,而對(duì)照組分別為60.6%和36.4%,2組比較差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,說(shuō)明保留ICBN可以減少術(shù)后腋部不適的發(fā)生。隨訪(fǎng)6個(gè)月后研究組感覺(jué)異常和疼痛恢復(fù)正常,可能為術(shù)中牽拉鉗夾所至,可以通過(guò)改進(jìn)手術(shù)方式而改善。對(duì)照組隨訪(fǎng)6個(gè)月后仍有感覺(jué)異常,可能與神經(jīng)分支損傷有關(guān),或由于術(shù)后局部瘢痕及炎癥所致;疼痛不改善者,可能是ICBN主干損傷,難以恢復(fù);部分患者無(wú)明顯感覺(jué)異常和疼痛,可能與神經(jīng)解剖變異和自我感覺(jué)敏感性不同有關(guān)。此結(jié)果顯示,保留ICBN不增加局部復(fù)發(fā)率,與文獻(xiàn)[7]的觀(guān)點(diǎn)相符。鑒于此,筆者認(rèn)為術(shù)中還是很有必要保留ICBN,減少患者身心負(fù)擔(dān)。本組副乳切除術(shù)后也出現(xiàn)腋部感覺(jué)異常和疼痛,患者多有不愉快情緒,甚至抱怨,術(shù)中應(yīng)盡量避免損傷ICBN。筆者認(rèn)為可能是肋間臂神經(jīng)分支末梢或第三肋神經(jīng)皮支末梢的損傷很難避免,但可恢復(fù),術(shù)前應(yīng)向患者交待清楚。腋部副乳組3例出現(xiàn)上臂疼痛者,均為早期對(duì)肋間臂神經(jīng)的保護(hù)缺乏認(rèn)識(shí),對(duì)其行徑不熟,加上患者肥胖、副乳境界不清,過(guò)度切除副乳周?chē)窘M織誤傷肋間臂神經(jīng)主干所致。

[1] 趙琳,賈鯤鵬,劉伯鋒,等.女性肋間臂神經(jīng)的臨床應(yīng)用解剖[J].山西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2008,39(2):174-175.

[2] 吳誠(chéng)義,姚榛祥,吳凱南,等.乳腺癌腋清掃術(shù)中保留肋間臂神經(jīng)的方法和意義[J].外科理論與實(shí)踐,2001,6(4):210-212.

[3] 韋尉東,王欣,戎鐵華,等.乳腺癌手術(shù)保留肋間臂神經(jīng)的方法及臨床意義[J].中華外科雜志,2005,43(17):1136-1138.

[4] 張斌.乳腺癌手術(shù)中醫(yī)源性損傷的防治[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,1996,16(8):464-465.

[5] 高蓓,丁友成,何震宇.女性副乳92例手術(shù)診治分析[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2001,21(2):171.

[6] 閆愛(ài)萍,朱力,李比,等.開(kāi)放式與膨脹抽吸式副乳切除手術(shù)的比較[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2008,8(11):1002-1003.

[7] 王文進(jìn),何洪芹,陳信,等.乳腺癌腋淋巴結(jié)清掃術(shù)保留肋間臂神經(jīng)的臨床意義[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,8(12):2816-2817.