方燕君，鄭 曉

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院社科部，廣東515031）

我國醫(yī)患之間曾經(jīng)有傳統(tǒng)的誠信基礎(chǔ)和有效供給，然而在轉(zhuǎn)型社會大背景下，由于醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)由原來純福利性質(zhì)向半福利、半經(jīng)營性質(zhì)過渡，公費(fèi)醫(yī)療與勞保醫(yī)療制度為醫(yī)療保險所取代，藥品商、醫(yī)療器械商的利益滲入，醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲，患者特別是中低收入者不堪重負(fù)，醫(yī)患之間不斷面臨著利益沖突。沖突瓦解了彼此的信任，在患者看來醫(yī)者成了憑醫(yī)術(shù)謀取私利者，醫(yī)者則在是非困擾下出現(xiàn)了職業(yè)的倦怠，惡性循環(huán)不斷加劇，昔日的“杏林春暖、橘井留香”已漸漸地淡出人們的視野，取而代之的是沒完沒了的“醫(yī)鬧”?！氨鶅鋈叻且蝗罩?，為全面、客觀地剖析醫(yī)患矛盾的根源，探尋醫(yī)患和諧之路，作者通過設(shè)計問卷，對整個診治過程中的醫(yī)患雙方行為進(jìn)行考察，以尋求解決問題的切入點(diǎn)。

1 醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀調(diào)查

醫(yī)患關(guān)系有廣義與狹義之分。狹義的醫(yī)患關(guān)系是特指醫(yī)生與患者之間的關(guān)系［1］。廣義的醫(yī)患關(guān)系是指以醫(yī)生為主的群體與以患者為中心的群體在診療疾病和預(yù)防保健康復(fù)中所建立的一種相互關(guān)系。在社會主義市場經(jīng)濟(jì)的大背景下，醫(yī)患關(guān)系被理解為契約關(guān)系或合同關(guān)系，醫(yī)患之間是平等合作的關(guān)系，和諧是內(nèi)在的要求，其基礎(chǔ)是信任。然而現(xiàn)實(shí)生活中醫(yī)患之間的相互信任度卻不盡人意。

1.1文獻(xiàn)資料 據(jù)江蘇、上海等五省市醫(yī)患關(guān)系現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果表明，患者對醫(yī)護(hù)人員表示信任者僅為10.38%，醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為醫(yī)患之間相互信任者只有25.96%［2］。醫(yī)患之間相互提防戒備，患方總擔(dān)心醫(yī)方“宰”自己、“騙”自己；醫(yī)方則害怕患方借機(jī)“敲”自己、“鬧”自己、“整”自己，整個診治過程緊張，極不和諧。據(jù)2005年中華醫(yī)院管理學(xué)會的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全國73.00%以上醫(yī)院出現(xiàn)過患者對醫(yī)務(wù)人員施暴情況，59.63%醫(yī)院發(fā)生過因患者對治療結(jié)果不滿意而圍攻醫(yī)院，76.67%醫(yī)院發(fā)生過患者診療結(jié)束后拒絕出院，且不交納住院費(fèi)用等。中央電視臺《新聞?wù){(diào)查》報道的哈爾濱醫(yī)科大學(xué)550萬元的“天價醫(yī)療費(fèi)”、深圳市人民醫(yī)院患者病死進(jìn)殯儀館后還有15萬元之多的費(fèi)用帳單等，引起社會強(qiáng)烈反響。這些事例一方面反映了醫(yī)療服務(wù)提供者淪為患者誠信缺失的犧牲品［3］，另一方面表明醫(yī)療服務(wù)提供者道德淪喪，患者合法權(quán)益被損害。

1.2調(diào)查設(shè)計 作者采用自制問卷對汕頭市及粵東地區(qū)部分醫(yī)院各?？谱≡夯颊吆歪t(yī)務(wù)人員進(jìn)行整群隨機(jī)抽樣面對面方式的調(diào)查，調(diào)查時間為2007年7～8月。按照很好、較好、一般、較差、很差5個等級對調(diào)查項(xiàng)目進(jìn)行評價，在統(tǒng)計分析中按五分制計分，即很好＝5分、較好＝4分、一般＝3分、較差＝2分、很差＝1分［項(xiàng)目得分＝很好（%）×5＋較好（%）×4＋一般（%）×3＋較差（%）×2＋很差（%）×1］。分別向醫(yī)、患雙方發(fā)放問卷各200份，回收有效問卷分別為175份和163份，回收率分別為87.5% 和81.5% 。

1.3調(diào)查分析

1.3.1患者調(diào)查情況 患者對院方提供的服務(wù)存在明顯不滿（表1中8項(xiàng)指標(biāo)7項(xiàng)低于3分）。對醫(yī)院收費(fèi)、用藥、輔助檢查有較大的爭議，對醫(yī)院推行的“以患者為中心”人性化服務(wù)等醫(yī)院文化無切身感受，容易產(chǎn)生受欺騙感，進(jìn)而加深對醫(yī)務(wù)人員的不信任；而“紅包”作為醫(yī)療服務(wù)的催化劑，不僅反應(yīng)了醫(yī)患之間的不平等關(guān)系，而且折射出醫(yī)務(wù)人員“以權(quán)謀利”和患者對醫(yī)療服務(wù)信心不足，是醫(yī)患之間信任危機(jī)的充分體現(xiàn)，也是對醫(yī)德基本原則——全心全意為人民身心健康服務(wù)宗旨的玷污。

另一方面，醫(yī)務(wù)人員義務(wù)履行情況明顯不到位（表2中8項(xiàng)指標(biāo)6項(xiàng)低于3分）。在醫(yī)療過程中醫(yī)患溝通不暢、忽視患者心理感受、不注重醫(yī)療保密、小病大治、推諉拒治等更是傷害了患者情感，醫(yī)患關(guān)系難以和諧。

表1 醫(yī)療服務(wù)滿意情況

表2 醫(yī)務(wù)人員義務(wù)履行情況

然而也必須清楚認(rèn)識到部分患者存在過高、過急的診治期望值，維權(quán)意識膨脹，醫(yī)療監(jiān)督愿望強(qiáng)烈，誤把醫(yī)患關(guān)系等價于消費(fèi)關(guān)系（表3中4項(xiàng)指標(biāo)均高于3分），無視醫(yī)療工作的高技術(shù)、高風(fēng)險和不確定屬性，按商品買賣邏輯處理醫(yī)療糾紛。這樣自然加劇了醫(yī)患矛盾的激化。

表3 患者診治期望情況

1.3.2醫(yī)務(wù)人員調(diào)查情況 由于信息的不對稱、地位的不對等，受傳統(tǒng)“求人文化”的影響，處于弱勢的患者通常都會給醫(yī)務(wù)人員送禮、送“紅包”，以求安心。加之醫(yī)學(xué)科學(xué)知識的匱乏，患者往往對醫(yī)生和醫(yī)院的期望值過高，一旦失落就會產(chǎn)生心理不平衡，出現(xiàn)審視診療過程防備心理有余，信任不足，不遵醫(yī)囑和拒絕配合治療，尤其是發(fā)生糾紛時，表現(xiàn)得不理性，甚至出現(xiàn)一些過激行為。侵犯醫(yī)務(wù)人員人格、拒交醫(yī)療費(fèi)用、索賠漫天要價、圍攻醫(yī)院等事件時有發(fā)生（表4中10項(xiàng)指標(biāo)9項(xiàng)低于3分）。然而沒完沒了的醫(yī)患糾紛嚴(yán)重挫傷了醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)情感，社會輿論的偏袒，合法權(quán)益的受損，引致醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠。為求自保對患者心存防備，行醫(yī)謹(jǐn)小慎微，多實(shí)施防衛(wèi)性治療（表5），將潛在風(fēng)險盡可能多地向患者告知，以求免責(zé)。這樣的醫(yī)患交流自然難以形成共識，醫(yī)患關(guān)系難以和諧。

表4 患者就醫(yī)道德情況

表5 醫(yī)生職業(yè)感受

1.4調(diào)查結(jié)論 眾多事例強(qiáng)有力地說明當(dāng)今醫(yī)患關(guān)系存在許多不和諧音符，通過調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在醫(yī)療活動過程中醫(yī)患雙方行為都存在一定的道德義務(wù)弱化和權(quán)利過度伸張的傾向。義務(wù)和權(quán)利是維持醫(yī)患關(guān)系的基石，不正當(dāng)?shù)牧x利觀直接破壞了醫(yī)患情感與信任的建立和維持；社會輿論導(dǎo)向的模糊和衛(wèi)生保障制度的不健全、不完善、有欠公正等弊端，對于醫(yī)患關(guān)系的緊張也有不可推卸的責(zé)任［4］。

2 醫(yī)患和諧關(guān)系的構(gòu)建

復(fù)雜的醫(yī)患矛盾揭示僅從倫理道德層面是難以讓醫(yī)患關(guān)系回歸健康和諧局面的，應(yīng)該上升到政策、文化、經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域，予以通盤分析。胡錦濤總書記說：“社會主義和諧社會并不是沒有矛盾的社會，……關(guān)鍵是找到化解矛盾的正確途徑與有效方法”［5］。堅信有了法制的規(guī)約、道德的堅守、醫(yī)療的保障和事實(shí)的尊重［6］，醫(yī)患之間必有平衡點(diǎn)，醫(yī)患和諧雖非一蹴而就，但卻指日可待。

2.1完善醫(yī)院內(nèi)部管理，著力醫(yī)患危機(jī)關(guān)系干預(yù)，增進(jìn)醫(yī)患良性溝通。當(dāng)前醫(yī)院管理上仍存在計劃經(jīng)濟(jì)體制下的各種弊端，醫(yī)療流程上的不合理，醫(yī)院內(nèi)部管理制度上的不完善，不僅給患者就診看病造成了諸多不便，更為嚴(yán)重的是助長了醫(yī)生的不正之風(fēng)。另外醫(yī)院辦院方向的不明確，導(dǎo)致在管理中過分依賴經(jīng)濟(jì)杠桿，直接加重患者醫(yī)療消費(fèi)負(fù)擔(dān)，給醫(yī)患關(guān)系危機(jī)埋下了隱患。新形勢下加強(qiáng)醫(yī)院管理必須走以德治醫(yī)和以法治醫(yī)相結(jié)合的道路，積極發(fā)揮倫理因素的作用，以人為本，以情為本，以信為本，以和為本［7］，著力醫(yī)患危機(jī)關(guān)系干預(yù)，暢通申訴渠道，隨訪隨理，增進(jìn)醫(yī)患良性溝通，消除患者將信將疑、無所適從的焦慮心理，盡量將問題、矛盾解決在萌芽狀態(tài)。

2.2繼承優(yōu)良傳統(tǒng)醫(yī)德思想，堅守醫(yī)學(xué)職業(yè)操守，尋求醫(yī)患情感共鳴。中國古有“醫(yī)儒同道”之說，儒家倡導(dǎo)的“仁”學(xué)向醫(yī)學(xué)道德滲透。“醫(yī)乃仁術(shù)”其內(nèi)涵，主要體現(xiàn)在尊生、愛人、重義輕利等方面。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)體系的整體醫(yī)學(xué)觀和辨證論治的醫(yī)療實(shí)踐強(qiáng)調(diào)醫(yī)患之間的信任與合作，加強(qiáng)了醫(yī)患之間的道德信賴感，體現(xiàn)了醫(yī)乃仁術(shù)的宗旨。醫(yī)療活動直接關(guān)系生命安危，尤其需要人文關(guān)懷。由于醫(yī)患之間存在醫(yī)療信息的不對稱，醫(yī)方處于絕對的信息優(yōu)勢地位，因此醫(yī)患之間預(yù)設(shè)了一種先在的誠信責(zé)任，醫(yī)方應(yīng)該首先對患者負(fù)責(zé)，對患者講誠信，這種預(yù)設(shè)是不可推脫的。然而部分醫(yī)務(wù)人員道德價值觀的錯位使醫(yī)學(xué)喪失了應(yīng)有的人性溫度。當(dāng)前加強(qiáng)醫(yī)學(xué)職業(yè)道德教育，必須繼承優(yōu)良傳統(tǒng)醫(yī)德思想，繼續(xù)倡導(dǎo)傳統(tǒng)醫(yī)德濟(jì)世、仁愛、救死扶傷的人道主義情懷，修正“家長式”作風(fēng)，精心施治，真正實(shí)現(xiàn)對患者的尊重和關(guān)愛，從而贏得患者的信賴和敬重，使醫(yī)患之間達(dá)成一種默契和情感上的共鳴。

2.3尊重醫(yī)學(xué)科學(xué)事實(shí)，發(fā)揮媒體正面效應(yīng)，倡導(dǎo)尊醫(yī)愛患好風(fēng)尚。醫(yī)療服務(wù)涉及面廣，受眾面寬，屬民生問題，是新聞媒體追蹤報道的熱點(diǎn)。新聞媒體應(yīng)真正發(fā)揮“人民的喉舌”功能，對醫(yī)方起到監(jiān)督與約束的作用，對促進(jìn)和諧醫(yī)患關(guān)系有著不可替代的作用。然而部分媒體過度強(qiáng)調(diào)患者的弱勢群體地位，放大個別醫(yī)生的不良道德行為，以吸引公眾的眼球，刺激公眾的情緒，對目前的醫(yī)患矛盾起到推波助瀾的作用。社會輿論導(dǎo)向的模糊，一點(diǎn)點(diǎn)地侵蝕著患者群體對醫(yī)生群體的信任感。一個負(fù)責(zé)任的新聞媒體，不僅要客觀公正地報道評論新聞事實(shí)，還要進(jìn)行政策與法規(guī)的宣傳［8］，普及醫(yī)療衛(wèi)生知識。通過正視生命現(xiàn)象的復(fù)雜性與醫(yī)療行為的風(fēng)險性，尊重醫(yī)學(xué)科學(xué)事實(shí)，引導(dǎo)社會醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)輿論；引導(dǎo)患者樹立恰當(dāng)?shù)脑\治期望值，避免出現(xiàn)醫(yī)療消費(fèi)心理障礙，理解和配合醫(yī)方工作；引導(dǎo)醫(yī)方洞察患者疾苦，克服情感疲勞，倡導(dǎo)尊醫(yī)愛患好風(fēng)尚。

2.4加大法制建設(shè)步伐，落實(shí)醫(yī)改新方案，奠定構(gòu)建和諧醫(yī)患的基礎(chǔ)。醫(yī)患沖突從表面上看是倫理道德問題，而更深層次的則是體制和制度的原因。尊醫(yī)愛患的重新建立不能完全寄希望于個人的道德自覺，在很大程度上要靠制度、機(jī)制和環(huán)境的強(qiáng)有力的保障。美國新制度經(jīng)濟(jì)學(xué)代表人物之一、1993年諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)獎得主道格拉斯·諾思在他撰寫的《經(jīng)濟(jì)史中的結(jié)構(gòu)和變遷》一書中指出：“制度是一系列被制定出來的規(guī)則、守法的程序和行為的道德倫理規(guī)范，旨在約束追求效用最大化利益的個人行為”。利益是人類一切活動的最終動因，醫(yī)患關(guān)系說穿了就是利益問題。因此必須加快衛(wèi)生立法，完善各項(xiàng)法規(guī)，對醫(yī)患雙方的權(quán)利、責(zé)任、義務(wù)做出明確詳細(xì)的規(guī)定。通過建立有效的失信約束懲罰機(jī)制、完備的社會監(jiān)督機(jī)制、完善的醫(yī)療糾紛處理機(jī)制等“硬約束”，促使醫(yī)患雙方趨于合作而不是欺詐，從而確保醫(yī)患和諧關(guān)系的建立［9］。

新醫(yī)改《意見》和《實(shí)施方案》的貫徹執(zhí)行，讓人們看到了和諧醫(yī)患關(guān)系的曙光。針對衛(wèi)生服務(wù)的可及性、衛(wèi)生籌資的公平性、保險覆蓋面、衛(wèi)生服務(wù)的效率、衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量監(jiān)督、藥品流通體制等都有不同程度的改善，如把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供，著力建立廣覆蓋、保基本、可持續(xù)的體制、機(jī)制；政府3年投入8 500億元人民幣促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，爭取達(dá)到91.5%參保率，城鎮(zhèn)每人每年標(biāo)準(zhǔn)為120元；建立國家基本藥物制度以降低醫(yī)藥費(fèi)用；著手解決“以藥養(yǎng)醫(yī)”老大難問題等，逐漸緩解“看病難、看病貴、因病致貧、因病返貧”的局面，真正實(shí)現(xiàn)人人享有衛(wèi)生保健，為健康和諧醫(yī)患關(guān)系的構(gòu)建奠定堅實(shí)基礎(chǔ)。

［1］丘祥興.醫(yī)學(xué)倫理學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004.

［2］王漢榮，穆克偉.打造“誠信”醫(yī)院是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系的根本［J］.華北煤炭醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，9（5）：408.

［3］謝裕安.倫理語境中的醫(yī)患誠信［J］.醫(yī)院院長論壇，2008，5（3）：38.

［4］方燕君.醫(yī)患誠信缺失探原［J］.醫(yī)學(xué)與社會，2006，19（6）：28.

［5］盧仲毅.加強(qiáng)醫(yī)患溝通 構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2006，35（2）：103.

［6］孫鴻煒.完善醫(yī)改價值選擇 構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系［J］.遼寧行政學(xué)院學(xué)報，2008，10（10）：26.

［7］方燕君，鄭曉，劉婉敏.醫(yī)患和諧有賴誠信［J］.中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2009（8）：521.

［8］吳君，劉蕊英.相互理解信任 重建誠信和諧的醫(yī)患關(guān)系［J］.現(xiàn)代醫(yī)院管理，2007，5（2）：14.

［9］方燕君.醫(yī)患誠信問題探討［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：人文社會醫(yī)學(xué)版，2006，27（6）：37.