李承碧

（重慶市榮昌縣人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 402460）

輸卵管性不孕是女性不孕的主要原因，近年來有增加趨勢，我國近期分析報道為25%～50%［1］，其病因復(fù)雜。本文回顧性分析2004年9月至2008年8月收治的92例輸卵管性不孕患者腹腔鏡檢查所見情況及對輸卵管解剖形態(tài)的手術(shù)恢復(fù)后對其不孕的治療價值以及術(shù)后隨訪妊娠情況的臨床分析，探討手術(shù)價值與影響手術(shù)療效的相關(guān)因素。

1 臨床資料

1.1一般資料 2004年9月至2008年8月來本院就診的不孕患者，經(jīng)腹腔鏡診斷為輸卵管性不孕92例，不孕年限最短2年，最長18年，平均4.18年。術(shù)前輸卵管碘油造影顯示不同程度及不同部位的輸卵管病變，術(shù)后通過患者就診及電話隨訪，了解妊娠情況。術(shù)后成功隨訪85例，失訪7例（失訪者均為未妊娠者）。

1.2腹腔鏡診治方法 采用同一組醫(yī)生，同一套腹腔鏡設(shè)備施術(shù)，術(shù)前在無菌操作下經(jīng)陰道子宮頸插管以便術(shù)中行美蘭通液術(shù)，了解輸卵管的通暢情況。術(shù)中采用鈍、銳性分離盆腔及子宮雙附件中的粘連，行粘連松解，恢復(fù)盆腔正常解剖，盡量避免損傷輸卵管漿膜層，以減少術(shù)后再形成粘連。分離輸卵管傘端粘連，外翻輸卵管黏膜，形成新生傘。用稀釋美蘭液行輸卵管通水術(shù)提示雙例或單例輸卵管再通成功，術(shù)畢徹底沖洗腹腔，止血徹底，術(shù)后避孕3個月后指導(dǎo)并計劃懷孕。

1.3輸卵管病變分級 術(shù)中探查輸卵管的主要病變情況參考《婦科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》中對輸卵管病變分級［2］。Ⅰ級：（1）輸卵管積水小于15mm；（2）輸卵管外翻；（3）無輸卵管周圍粘連；（4）無肌層纖維化。Ⅱ級：（1）輸卵管積水直徑大于15mm，且小于30mm；（2）輸卵管傘部分保留；（3）輸卵管周圍粘連但不固定；（4）肌層輕度纖維化。Ⅲ級：（1）輸卵管積水直徑大于30 mm；（2）無輸卵管傘或輸卵管傘已包埋，分離后見傘端皺襞缺失大于1/2或完全消失；（3）輸卵管粘連；（4）肌層明顯纖維化。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件行χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后妊娠情況 術(shù)后總?cè)焉锫蕿?9.35%（27例），正常宮內(nèi)妊娠率（已分娩或正妊娠者）為23.91%（22例），其中足月分娩18例，早產(chǎn)3例［1例為雙胎妊娠，2例為妊娠肝內(nèi)膽汁淤積綜合征（ICP）患者］，1例正在妊娠，2例自然流產(chǎn)，3例異位妊娠。14例均在術(shù)后1年內(nèi)懷孕，見表1。

表1 術(shù)后妊娠情況（n）

2.2腹腔鏡下輸卵管手術(shù)后的妊娠結(jié)局與輸卵管病變分級的關(guān)系 不同輸卵管病變分級患者宮內(nèi)妊娠比較：Ⅲ級患者與Ⅰ、Ⅱ級患者比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），Ⅰ級患者與Ⅱ級患者比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但Ⅰ級患者的宮內(nèi)妊娠率（60.0%）高于Ⅱ級患者（45.8%）。異位妊娠比較：Ⅰ級患者無1例發(fā)生移位妊娠，Ⅲ級患者與Ⅰ、Ⅱ級患者比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 輸卵管病變分級與術(shù)后發(fā)生宮內(nèi)妊娠和異位妊娠情況比較［n（%）］

3 討 論

3.1近年來女性不孕率逐漸上升，其中輸卵管性不孕為主要原因。輸卵管病變大部分為急、慢性盆腔炎所致，盆腔炎所致繼發(fā)輸卵管性不孕患者中81.2%有人工流產(chǎn)史［3－4］，原因可能有：（1）青春期或婚前性行為人群增加，計劃外妊娠人數(shù)增加，需做人工流產(chǎn)終止妊娠；（2）放取宮內(nèi)節(jié)育器時無菌操作不嚴(yán)格；（3）性健康、性保健知識缺乏；（4）多次宮腔內(nèi)操作增加感染機會；（5）各種生殖道炎癥；（6）急、慢性盆腔炎或盆腔結(jié)核未及時正規(guī)治療等。因此加強生殖健康教育，積極治療各種生殖道炎癥，適齡婚育，到正規(guī)醫(yī)院行規(guī)范安全的治療、操作等能有效降低盆腔感染機會，從而最終減少輸卵管性不孕率。

3.2目前對于輸卵管性不孕的治療方法有兩種，手術(shù)對輸卵管外科修復(fù)和體外受精（IVF）［4－5］，最終選擇哪種方式應(yīng)根據(jù)患者的具體病情、治療成本做出綜合評估，最后個體化選擇。腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、出血少、術(shù)野清晰、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，鏡下可安全的對輸卵管功能進(jìn)行較為準(zhǔn)確的判斷，并根據(jù)輸卵管本身病變程度和輸卵管周圍粘連程度做一定的評估。腹腔鏡下輸卵管通液是診斷輸卵管損傷和閉塞的金標(biāo)準(zhǔn)［6］。通過觀看美蘭液通過雙側(cè)輸卵管的全過程，可準(zhǔn)確了解輸卵管的通暢情況。有研究表明，盡管腹腔鏡手術(shù)對于輸卵管狹窄的治療價值不大，但對于變形（包括粘連、積水）的治療有效［7－8］。

3.3對輸卵管病變做出判斷后，可對患者采取個體化治療的原則。對于Ⅰ、Ⅱ級患者，輸卵管粘連者行粘連松解分離術(shù)，輸卵管傘端閉鎖者行傘端成形術(shù)，形成新生傘，可使輸卵管重獲拾卵等功能，從而提高術(shù)后妊娠率。但對于輸卵管病變Ⅲ、Ⅳ級患者而言，由于輸卵管管壁增厚、僵直、傘部組織受損等嚴(yán)重病變，即使通過手術(shù)恢復(fù)了輸卵管的解剖形態(tài)，其自然受孕率仍低，需要重點提出的是Ⅳ級患者，這類患者盆腔粘連重，術(shù)中手術(shù)范圍寬，而即往的研究結(jié)果已表明，對盆腔器官漿膜面的損傷范圍越寬，術(shù)后形成再粘連越重，因此這類患者以術(shù)后在醫(yī)生指導(dǎo)下選擇IVF治療為宜。

通常腹腔鏡下輸卵管性不孕的手術(shù)治療后避孕3個月就可計劃懷孕，這時可建議患者在醫(yī)生指導(dǎo)下監(jiān)測基礎(chǔ)體溫，B超監(jiān)測排卵下積極懷孕，從而可有效提高術(shù)后妊娠率。

總之，對于輸卵管性不孕患者術(shù)前利用輸卵管磺油造影（HSG）檢查，結(jié)合腹腔鏡術(shù)中檢查結(jié)果，對于Ⅰ、Ⅱ級輸卵管病變患者采取腹腔鏡個體化的外科手術(shù)治療，術(shù)后指導(dǎo)懷孕，與IVF相比具有費用低、見效快等優(yōu)點，是治療輸卵管性不孕的簡單而實用的有效手段。而對于Ⅲ、Ⅳ級患者而言則要根據(jù)術(shù)中情況判斷術(shù)后選擇自然受孕還是IVF治療。

［1］吳玉英.輸卵管檢查和疏通術(shù)的進(jìn)展［J］.生殖與避孕，1995，15（6）：407.

［2］來佩琍.婦科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)［M］.北京：科學(xué)出版社，2001：280.

［3］汪玉寶，高政之，戴良玨，等.上海市閘北區(qū)不育夫婦現(xiàn)狀研究［J］.中國計劃生育學(xué)雜志，2002，10（7）：410.

［4］Ombelet W，Cooke I，Dyer S，et al.Infertility and the provision of infertility medical services in developing countries［J］.Hum Reprod Update，2008 14（6）：605.

［5］張靜，許良智.輸卵管性不孕的治療［J］.中華婦幼臨床醫(yī)學(xué)雜志，2007，3（6）：354.

［6］Pandian Z，Akande VA，Harrild K，et al.Surgery for tubal infertility［J］.Cochrane Database Syst Rev，2008，16（3）：6415.

［7］文亞玲.腹腔鏡在不孕癥的診斷和治療價值［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2005，12（34）：1866.

［8］楊碧輝，蔣傳珍.腹腔鏡下輸卵管造口術(shù)治療69例輸卵管遠(yuǎn)端積水不孕的臨床觀察［J］.重慶醫(yī)學(xué)，2006，35（9）：843.