任宇紅,張先叢,李新江

腦出血作為高血壓常見(jiàn)并發(fā)癥,因其預(yù)后較差嚴(yán)重威脅高血壓患者的生存狀況。近年來(lái),微創(chuàng)手術(shù)被認(rèn)為是治療高血壓腦出血降低致殘率的有效手段?，F(xiàn)就我院神經(jīng)外科2003年5月—2009年9月282例高血壓腦出血患者的臨床資料分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2003年5月—2009年9月收治的高血壓腦出血患者282例,均有高血壓病病史并經(jīng)頭顱CT確診,入院時(shí)存在不同程度意識(shí)障礙。其中行微創(chuàng)血腫清除術(shù)(微創(chuàng)術(shù)組)145例,男88例,女 57例,年齡45歲～78歲(62.15歲±8.17歲);開(kāi)顱血腫清除術(shù)(傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)組)137例,男 91例,女 46例,年齡 42歲～82歲(59.13歲±8.25歲)。微創(chuàng)術(shù)組145例,入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分＜8分43例,＞8分102例;基底節(jié)出血72例,出血破入腦室13例,腦葉出血46例,丘腦出血14例。傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)組137例,入院時(shí)GCS評(píng)分＜8分38例,＞8分 99例;基底節(jié)出血73例,出血破入腦室14例,腦葉出血37例,丘腦出血13例。兩組患者在性別、年齡、GCS評(píng)分、出血部位及出血量方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法 行開(kāi)顱血腫清除術(shù)137例,其中開(kāi)顱血腫清除術(shù)加去骨瓣減壓術(shù)82例,單純血腫清除術(shù)44例,血腫清除加內(nèi)減壓11例;微創(chuàng)血腫清除引流術(shù)組145例。所有患者分別術(shù)前3 d及術(shù)后3 d、2周、6個(gè)月空腹采血 4 mL,其中 2 mL加入 3.8%枸櫞酸鈉試管內(nèi),按9∶1比例抗凝離心10 min,3 000 r/min,分離血漿;余2 mL置于BD真空采血管,5 min,3 000 r/min分離血清。采用免疫比濁法測(cè)定血清超敏C反應(yīng)蛋白水平,正常參考范圍(0～3)mg/L。采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血漿D-二聚體水平。隨訪所有患者術(shù)后2周與6個(gè)月兩組患者意識(shí)狀態(tài)與神經(jīng)功能恢復(fù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 使用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析,定量資料行兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),定性資料行χ2檢驗(yàn),P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組hs-CRP、D-二聚體水平比較 兩組術(shù)前3 d及術(shù)后3 d、2周、6個(gè)月患者血清超敏 C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、血漿D-二聚體水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),且術(shù)后 3 d、2周及6個(gè)月微創(chuàng)術(shù)組患者h(yuǎn)s-CRP、血漿D-二聚體水平均低于傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)組(P＜0.05)。微創(chuàng)術(shù)組hs-CRP與D-二聚體水平之間呈正相關(guān)(t=2.023,P＜0.05)。詳見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組患者血清hs-CRP比較(±s) mg/L

表1 兩組患者血清hs-CRP比較(±s) mg/L

組別 n 術(shù)前3 d 術(shù)后3 d 術(shù)后2周 術(shù)后6個(gè)月微創(chuàng)術(shù)組 145 16.54±1.84 10.69±1.55 3.23±1.01 0.79±0.31傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)組 137 19.62±1.59 12.54±1.22 5.67±1.50 2.84±1.02 t值 1.989 2.012 1.982 2.196 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

表2 兩組患者血漿D-二聚體水平比較(±s) μ g/mL

表2 兩組患者血漿D-二聚體水平比較(±s) μ g/mL

組別 n 術(shù)前3 d 術(shù)后3 d 術(shù)后2周 術(shù)后6個(gè)月微創(chuàng)術(shù)組 145 1.22±0.69 0.86±0.23 0.42±0.09 0.39±0.14傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)組 137 1.15±0.48 0.98±0.19 0.53±0.21 0.44±0.16 t值 1.979 1.996 1.974 1.976 P ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組術(shù)后2周意識(shí)障礙狀況、6個(gè)月神經(jīng)功能恢復(fù) 術(shù)后2周,微創(chuàng)術(shù)組意識(shí)障礙52例,其中嗜睡10例,淺昏迷26例,中度昏迷16例;傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)組意識(shí)障礙92例,其中嗜睡 20例,淺昏迷55例,中度昏迷17例。兩組患者意識(shí)狀態(tài)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后6個(gè)月,微創(chuàng)術(shù)組植物狀態(tài)16例,死亡7例;傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)組植物狀態(tài) 35例,死亡18例。兩組患者術(shù)后2周意識(shí)障礙狀況、6個(gè)月神經(jīng)功能恢復(fù)組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

3 討 論

腦血管疾病是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的常見(jiàn)病,具有發(fā)病率、致殘率、病死率和復(fù)發(fā)率均高的特點(diǎn),病死率高達(dá)20%～51%。高血壓性腦出血作為高血壓患者常見(jiàn)并發(fā)癥,病情發(fā)展迅速,嚴(yán)重影響高血壓患者的生活質(zhì)量和生存狀態(tài)。近年研究發(fā)現(xiàn),高血壓腦出血多在發(fā)病后20 min～30 min形成血腫,血腫對(duì)周?chē)X組織的機(jī)械性壓迫使血腫周?chē)X組織微血管缺血性壞死,同時(shí)可發(fā)生腦組織移位和顱內(nèi)壓持續(xù)增高[1],隨發(fā)病時(shí)間的延長(zhǎng),出現(xiàn)腦組織缺氧壞死、腦內(nèi)三磷腺苷(A TP)水平下降、炎性細(xì)胞堆積等灶周繼發(fā)性腦損害。

外科治療腦出血的臨床療效及預(yù)后與多種因素有關(guān),包括發(fā)病情況、一般狀況、手術(shù)方式以及手術(shù)時(shí)機(jī)等[2]。傳統(tǒng)開(kāi)顱手術(shù)優(yōu)勢(shì)在于減壓充分且迅速,可使顱內(nèi)壓在術(shù)后即得到緩解,并在直視下完成止血及血腫清除等操作。缺點(diǎn)在于需全麻、手術(shù)操作復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、在術(shù)中清除血腫時(shí)處理不當(dāng)可能會(huì)出現(xiàn)新的腦損傷而加重腦水腫等繼發(fā)性損傷。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)是在CT準(zhǔn)確定位下行血腫穿刺清除,術(shù)后常規(guī)引流。優(yōu)勢(shì)在于操作簡(jiǎn)便創(chuàng)傷小、無(wú)需暴露腦組織、血腫不易擴(kuò)散、對(duì)正常腦組織及血管創(chuàng)傷小等。且該術(shù)在局麻下進(jìn)行,對(duì)心肺功能影響較小,尤其適合有多種合并癥或年老體弱的患者[3]。缺點(diǎn)在于不能在直視下操作,對(duì)出血時(shí)間較短的患者止血效果差的作用。本研究結(jié)果顯示微創(chuàng)鉆孔血腫清除術(shù)后意識(shí)及生活能力的恢復(fù)明顯優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除術(shù)。其主要原因在于開(kāi)顱手術(shù)創(chuàng)傷大,對(duì)腦組織的牽拉和血管損傷易引起繼發(fā)性損傷。而微創(chuàng)手術(shù)創(chuàng)傷小,不暴露腦組織,對(duì)正常腦組織的影響較小,手術(shù)時(shí)間短,術(shù)后腦組織水腫程度較前者為輕。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn),微創(chuàng)血腫清除術(shù)的療效還與以下因素有關(guān):血壓控制;準(zhǔn)確穿刺定位,避開(kāi)重要的功能區(qū)和腦內(nèi)血管走行帶,較大血腫需多靶點(diǎn)穿刺;首次負(fù)壓抽吸時(shí),若抽吸阻力不大,在監(jiān)護(hù)下可盡量多抽吸血腫,但應(yīng)防止負(fù)壓過(guò)大;及時(shí)復(fù)查CT,根據(jù)殘余血腫量調(diào)整針位及深度;防治并發(fā)癥,加強(qiáng)護(hù)理,注意功能鍛煉。

此外,hs-CRP可參與凝血的初始過(guò)程,直接激活凝血纖溶系統(tǒng)使D-二聚體增高。而D-二聚體作為交聯(lián)纖維蛋白降解的最小肽段,其在血漿中穩(wěn)定性好,敏感度高,D-二聚體水平的增高可反映繼發(fā)纖溶活性的增強(qiáng),可作為體內(nèi)高凝狀態(tài)和纖溶亢進(jìn)的特異性分子標(biāo)志物[4]。本研究發(fā)現(xiàn)微創(chuàng)術(shù)組術(shù)后3 d、2周及6個(gè)月患者h(yuǎn)s-CRP及 D-二聚體水平均低于傳統(tǒng)開(kāi)顱術(shù)組,且在微創(chuàng)術(shù)組hs-CRP水平與D-二聚體水平之間存在正相關(guān)。因此,監(jiān)測(cè)患者血清hs-CRP及血漿D-二聚體水平有利于術(shù)后患者意識(shí)狀態(tài)神經(jīng)功能的恢復(fù),可作為該病預(yù)后的一項(xiàng)常規(guī)監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

微創(chuàng)血腫清除術(shù)在降低病死率,促進(jìn)術(shù)后患者神經(jīng)功能恢復(fù),提高生存質(zhì)量等方面優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)顱血腫清除手術(shù),具有良好的發(fā)展前景[5]。但在出血多、血腫大、腦疝等情況下,微創(chuàng)手術(shù)仍存在一定的弊端。因此,微創(chuàng)血腫清除術(shù)的術(shù)式及臨床療效還有待進(jìn)一步研究。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為微創(chuàng)手術(shù)是治療高血壓腦出血的較好方法,降低腦出血病死率和致殘率的同時(shí)降低清除血腫時(shí)的微創(chuàng)傷[6],從而降低顱腦損害、降低病死率、提高生存質(zhì)量。

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