陳 煒,周盛年,周國鈺

腦梗死即缺血性腦卒中,是最為常見的腦血管病,致殘致死率高,給整個社會生產帶來了嚴重負擔。通心絡膠囊是根據中醫(yī)絡病理論研制而成的中成藥復方制劑,具有益氣活血、通絡止痛的功效,被用于腦梗死的治療。本項試驗利用單光子發(fā)射計算機斷層顯像技術(SPECT)及臨床神經功能評價的方法研究通心絡膠囊對急性腦梗死的局部腦血流量及臨床神經功能的影響,并進一步探討其臨床近期療效及遠期效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 60例患者均為山東大學齊魯醫(yī)院神經內科住院的急性腦梗死患者,其中男32例,女28例,年齡47歲～71歲(60.2歲±4.7歲)。入選標準:符合第四屆全國腦血管病學術會議通過的腦梗死診斷標準;OCSP分型為局限的PACI[1];發(fā)病在24 h以內;經頭顱CT或磁共振成像(M RI)排除腦出血者;既往無腦卒中史。將60例患者用隨機分為兩組,治療組29例,男 17例,女 12例;年齡(61.0±5.1)歲;高血壓 23例,糖尿病11例。對照組 31例,男 15例,女 16例;年齡(60.8±3.8)歲;高血壓25例,糖尿病8例。兩組患者年齡、性別等一般資料具有可比性。

1.2 用藥方法 對照組給予生理鹽水250 mL加胞二磷膽堿1.0 g,每日1次,靜脈輸注2周;每日口服阿司匹林1次,每次100 mg;口服吡拉西坦3次,每次 0.8 g,連續(xù)服用 12周。治療組在對照組治療基礎上口服通心絡膠囊(以嶺藥業(yè)公司生產)每日3次,每次4粒,連續(xù)服用12周。

1.399mTc-ECD局部腦血流量(rCBF)SPECT顯像 顯像儀為美國通用電器公司的Hawkeye型雙探頭單光子發(fā)射型計算機斷層顯像儀(Millennium VG),每6°采集一幀,每幀采集40 s,旋轉360°,共采集60幀,得到腦SPECT橫、冠、矢斷面結果。患者發(fā)病后24 h內行第1次99mTc-ECD SPECT顯像,4周治療后時行第2次顯像。2次圖像在相同條件下進行處理和比較。

1.4 圖像判斷 ①目測法:對連續(xù)2個斷面且至少在一個斷面上連續(xù)3幀以上出現放射性稀疏缺損區(qū)且面積大于15個Pixels(每Pixel約0.09 cm2)定為陽性。2次顯像比較,對同一部位放射性分布的異常變化(面積、色階)視為2次不同。②半定量分析:用感興趣區(qū)(ROI)技術在rCBF減低區(qū)勾畫ROI,范圍包括整個病灶,計算ROI平均放射性計數(C),對側鏡像部位劃出同樣大小的對照區(qū),計算平均放射性計數(W),計算rCBF半定量值,即局部指數RI(Regional Index),計算公式:RI=C/W×100%。4周后治療結束時對同一病灶同樣大小的ROI進行分析,求出放射性計數并再次計算RI。

1.5 神經功能缺損評分 患者入組時及治療4周、12周、6個月分別用日常生活活動量表(Barthel指數),歐洲腦卒中評分量表(ESS)對患者評分,對患者神經功能缺損情況進行評價。

1.6 統計學處理 采用SPSS 12.0統計軟件進行分析。數據以均數±標準差(±s)表示,行配對t檢驗,P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 SPECT目測 60例患者第1次99mTc-ECD rCBF SPECT顯像均可見病灶成放射性稀疏缺損區(qū),陽性率100%,與復查的CT/MRI結果一致。兩組患者治療4周后腦灌注顯像均示放射性稀疏缺損區(qū)有不同程度的填充,治療組更顯著。

2.2 SPECT半定量分析 對照組RI值治療前為0.52±0.12,治療后為0.60±0.12;治療組RI值治療前為 0.54±0.11,治療后為0.71±0.10。對照組治療前后比較差異無統計學意義(P＞0.05),治療組治療后明顯高于治療前(t=5.175,P＜0.01)。也高于對照組治療后(t=3.086,P＜0.01)。

2.3 Barthel指數和神經功能缺損評分 治療前兩組ESS與Barthel指數之間比較無統計學意義(P＞0.05);治療 4周后通心絡組ESS與Barthel指數較對照組均有所升高;治療12周后、發(fā)病后6個月治療組ESS及Barthel指數均明顯高于對照組(P＜0.05或 P＜0.01)。詳見表1。

表1 兩組治療前后ESS及Barthel指標變化(±s)

表1 兩組治療前后ESS及Barthel指標變化(±s)

組別 n ESS(分) Barthel指數治療組 入組時 29 42.4±4.6 26.5±3.6治療4周后 29 48.2±8.41) 32.5±5.5治療12周后 29 60.8±7.52) 49.8±4.61)發(fā)病后6個月 29 83.5±6.22) 78.5±3.52)對照組 入組時 31 40.6±5.2 27.1±6.3治療4周后 31 43.7±6.9 30.0±5.0治療12周后 31 50.4±3.6 46.4±7.3發(fā)病后6個月 31 60.8±2.4 58.6±5.7與對照組同時間比較,1)P＜0.05,2)P＜0.01

3 討 論

3.1 SPECT在急性腦血管病中的應用價值 SPECT rCBF顯像不僅可反映有形態(tài)學改變的梗死灶內的血流灌注障礙,而且還能反映梗死灶周圍(包括腦水腫引起)的相對血流量減少區(qū)和梗死時實際的腦血流量障礙區(qū)(缺血半暗帶),是早期預測和早期診斷腦缺血的重要手段。而且能夠客觀地反映藥物治療的作用部位和效果,可以提供直觀影像和定量數據并且方法簡便,患者易于接受、無創(chuàng)傷。因此SPECT評價腦血管疾病靈敏、有效、快捷、無創(chuàng),不僅可為腦血管病的診斷提供有價值的信息,而且對評價療效和觀察疾病的發(fā)展與恢復及治療判斷都有較大的臨床應用價值[2]。

3.2 通心絡膠囊在缺血性腦血管病中的作用機制 通心絡膠囊由人參、水蛭、全蝎、土鱉蟲、蜈蚣、蟬蛻、赤勺、冰片等組成,其功能為益氣養(yǎng)血、通絡止痛。臨床上常用于冠心病、缺血性腦血管病等治療。其作用機制主要為以下方面。

3.2.1 可改善患者的血流動力學,增加病灶局部的腦血流量抑制急性腦梗死后血漿內皮素的表達,增加降鈣素基因相關肽的表達,舒張血管,增加血流量,保護神經細胞;升高血液中NO的濃度,保護缺血腦組織;促進血管內皮生長因子表達,從而誘導腦梗死后的血管生成[3];能降低腦梗死患者血中三酰甘油及膽固醇的含量,使血黏稠度、血流阻力下降,腦血流量增加[4]。

3.2.2 影響凝血系統功能 腦梗死急性期,存在著凝血和纖溶功能的異常,通心絡膠囊可促進血漿AT-Ⅲ的活性升高,血栓素B2(TXB2)/6-酮-前列腺素(6-keto-PGF1a)比值降低,從而增強血漿中主要抗凝物質的活性,滅活凝血酶,減少纖維蛋白原轉化為纖維蛋白,并抑制血小板活化聚集,降低血液高凝,抑制血栓形成及形成后血栓的進一步增大[5]。

3.2.3 通心絡膠囊可減輕缺血再灌注損傷 可以抑制多形核粒細胞表面黏附蛋白和細胞間黏附分子-1這兩種黏附分子的表達,抑制白細胞的浸潤[6];通過抑制缺血早期小膠質細胞的活化,減少神經毒性物質的釋放[6];可以抑制誘生型環(huán)氧化酶-2的活性,減少氧自由基的產生,另外還可以提高內源性抗氧化酶過氧化物歧化酶(SOD)、谷胱甘肽過氧化物酶(GSH-Px)的水平,加快氧自由基的清除,減輕脂質過氧化損傷;通過減少氧自由基的數量,增強Na+-K+泵活性,減輕鈣超載,減輕缺血再灌注損傷;可以降低谷氨酸與麥門冬氨酸等興奮性氨基酸的含量,發(fā)揮神經保護的作用[7];通過抑制Caspase蛋白酶級聯反應(Caspase-3)及C-fos介導的凋亡途徑來減少缺血神經細胞損傷,發(fā)揮抗凋亡作用[8]。

3.2.4 影響血腦屏障通透性 腦缺血再灌注時,血腦屏障的通透性增加,引起血管源性腦水腫甚至出血性轉化,通心絡可通過抑制基質金屬蛋白酶-9(MMP-9)的基因轉錄和蛋白表達對血腦屏障起到保護作用[9]。

本研究結果表明,通心絡膠囊能夠有效地改善急性腦梗死患者的局部腦血流量,促進神經功能的恢復,減輕神經功能缺損癥狀,降低殘疾水平提高患者的長期生活質量。但本項研究觀察病例較少,故有待于進一步擴大研究對象的數量以驗證結論的可信性。

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