許春雷

(遼寧撫順市礦務(wù)局總醫(yī)院骨一科,遼寧 撫順 113008)

顱底凹陷又稱基底凹陷、顱底壓跡、顱底內(nèi)陷,約占頸枕區(qū)畸形的 90%[1],這種先天性骨關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)異常成為 C1～2脫位的潛在危險(xiǎn)因素。隨著年齡的增長(zhǎng),逐漸地發(fā)生脫位,或者因輕微外傷而導(dǎo)致脫位。由于畸形持續(xù)存在,脫位多為不可復(fù)性且呈漸進(jìn)性加重,非手術(shù)治療無效。我院于 2002年 1月到2006年8月共收治20例枕頸部畸形合并寰樞椎脫位的患者,均在術(shù)前行顱骨牽引復(fù)位,后手術(shù)減壓、枕頸融合,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本組 20例,男 8例,女 12例;年齡 32～ 43歲,平均 37歲。均為顱底凹陷癥合并寰樞椎脫位,因輕微外傷發(fā)病,其中合并樞椎齒狀突發(fā)育不良 3例。根據(jù)臨床復(fù)位情況分型,可復(fù)型 18例,難復(fù)型 2例。 20例患者均有不同程度的頸部疼痛、活動(dòng)受限。 9例四肢感覺麻木、肌力4～ 5級(jí),病理反射陽性,行走不穩(wěn);4例下肢無力,肌張力高,下肢肌力 3～ 4級(jí),病理征陽性,需扶拐行走,上肢肌力減弱,持物無力;7例患者有明顯的四肢感覺障礙,四肢無力,肌張力增高,腱反射亢進(jìn),四肢肌力 2～ 3級(jí),病理征陽性,伴二便功能障礙。按日本骨科協(xié)會(huì)評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行評(píng)分,術(shù)前為5～14分,平均 8.6分。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前牽引 20例患者均在入院后行顱骨牽引。牽引時(shí)患者取仰臥位,肩部墊以軟枕,使頭略后仰。牽引重量從 1～2kg開始,每日復(fù)查頸椎側(cè)位片,根據(jù)復(fù)位情況以及患者對(duì)牽引的耐受程度適當(dāng)增加牽引重量,一般最多加至 4～5 kg,復(fù)位后維持 3～ 4 kg的牽引重量。牽引一般不超過2周。20例患者中 18例獲得較為滿意復(fù)位,2例復(fù)位不理想 ,于術(shù)中行前路經(jīng)口咽入路松解復(fù)位。

1.2.2 手術(shù)方法 2例難復(fù)位患者行前路經(jīng)口咽入路齒狀突切除松解,余 18例行單純后路頸枕融合術(shù)。仰臥位全麻,氣管切開 ,置口咽拉鉤,懸吊軟腭 ,顯露口咽部,切開咽喉壁,分離至寰椎前弓和齒狀突,磨鉆磨除齒狀突,行充分的軟組織松解后縫合切口。保護(hù)頭頸部,改為俯臥位,在顱骨牽引下用神經(jīng)外科頭架固定,使頸部自然伸直,頭略后仰。取后正中切口,從枕外隆突到 C4棘突,長(zhǎng)約 15 cm,切開皮膚,逐層剝離,依次顯露枕骨、寰椎后弓、C2～3棘突及椎板。暴露時(shí)寰椎后弓顯露距正中不超過1.5cm,以防損傷椎動(dòng)脈。剝離 C2時(shí)注意靜脈叢,防止頑固性出血。C2以下顯露至側(cè)塊外緣。于C2置椎弓根螺釘 ,C3置側(cè)塊螺釘,C型臂下透視,觀察螺釘位置和復(fù)位情況。于枕外隆突處置鋼板,用2枚螺釘將其固定于枕骨。試模測(cè)試枕頸角度后,用折彎器調(diào)整連接棒角度,盡量使連接棒與頸椎曲度吻合。安裝連接棒,鎖緊枕骨螺釘,安裝椎弓根螺釘尾端螺帽。行必要的撐開操作,再鎖緊螺帽。對(duì)有明顯脊髓壓迫的患者,行擴(kuò)大枕骨大孔、切除寰椎后弓減壓。用高速磨鉆磨除寰椎后弓兩側(cè)至距后結(jié)節(jié)不超過 1.5 cm,磨鉆磨除枕骨大孔上緣約 2cm×3cm枕骨外板,然后用椎板鉗咬除枕骨內(nèi)板,擴(kuò)大枕骨大孔,至硬膜不再受壓為止。切除范圍不應(yīng)過大,以免影響植骨融合。磨鉆打磨枕骨外板及 C2～3椎板制備植骨面,取自體髂骨將其咬成碎粒,植于枕頸間、C2～3椎板及小關(guān)節(jié)突間。沖洗切口,置引流管 1枚 ,逐層縫合切口。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素 3～5 d,給予適當(dāng)?shù)募に?、脫水劑及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療。 24～ 48h后根據(jù)引流情況拔除引流管,并早期行康復(fù)鍛煉。3 d后允許在頭頸胸支具保護(hù)下坐起并逐漸下地活動(dòng)。支具保護(hù)時(shí)間一般為6～12個(gè)月。術(shù)后每月拍攝X線片觀察內(nèi)固定及植骨融合情況。

2 結(jié) 果

所有患者均獲得隨訪 ,隨訪時(shí)間 12～ 48個(gè)月,平均 32個(gè)月。20例患者神經(jīng)功能恢復(fù)良好,JOA評(píng)分由術(shù)前的平均8.6分恢復(fù)到術(shù)后平均15.6分。16例患者四肢腱反射恢復(fù)正常,肌力 5級(jí),病理征轉(zhuǎn)陰,恢復(fù)正常工作和生活;4例患者四肢腱反射仍亢進(jìn),肌力 3～4級(jí),病理征陽性,達(dá)到生活可自理。術(shù)后 6～ 12個(gè)月 X線復(fù)查示植骨融合,內(nèi)固定位置好,無松動(dòng)斷裂。

典型病例為一女性患者,36歲,顱底凹陷癥,齒狀突發(fā)育不良,頭頸部外傷后發(fā)病,術(shù)前 JO A評(píng)分 5分,術(shù)后恢復(fù)到12分 (見圖 1～3)。

3 討 論

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2 術(shù)前M RI示寰樞椎脫位 ,脊髓受壓

圖3 術(shù)后X線片示內(nèi)固定位置良好,植骨充分

顱底凹陷發(fā)病率較高,約占該區(qū)畸形的 90%。由于枕骨基底凹入顱腔,齒狀突尖更接近于枕骨大孔,使腦干和脊髓周圍的空間變小。在生長(zhǎng)和發(fā)育中,雖可保持相對(duì)穩(wěn)定而較長(zhǎng)時(shí)期不發(fā)病,但由于畸形存在,寰樞關(guān)節(jié)負(fù)荷增加,代償性活動(dòng)加大,累積性勞損將使寰樞間韌帶和關(guān)節(jié)囊松弛,從而漸進(jìn)發(fā)生寰樞椎不穩(wěn),逐漸發(fā)生脫位或由輕微外傷造成急性寰樞關(guān)節(jié)脫位,頸髓和延髓受壓,出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。本組病例均為顱底凹陷患者,受外傷后出現(xiàn)不同程度的四肢癱瘓及膀胱功能障礙。

3.1 強(qiáng)調(diào)術(shù)前牽引復(fù)位的意義 對(duì)于本組 20例顱底凹陷癥伴寰樞椎脫位患者,由于脊髓前后受壓,如單純行后路減壓枕頸融合術(shù),療效欠佳。而前方壓迫的解除則需要寰樞椎脫位的復(fù)位。我們對(duì) 20例患者均行顱骨牽引,其中 18例在牽引 4～ 10 d后復(fù)位,所以說顱骨牽引是復(fù)位的重要手段。經(jīng)顱骨牽引 18例患者復(fù)位,占90%。解除了前方的壓迫,為后路減壓及頸枕融合創(chuàng)造了條件,避免經(jīng)口咽松解的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

另外,牽引過程中要耐心仔細(xì),要詳細(xì)向患者及家屬交待牽引的重要性。牽引過程中要保持床單、床位整潔,保持患者局部干爽清潔;注意骶尾部皮膚護(hù)理,鼓勵(lì)并協(xié)助患者定時(shí)抬高腰部 ,同時(shí)局部進(jìn)行按摩;加強(qiáng)枕部皮膚護(hù)理,患者頭下置特制棉圈(根據(jù)患者頭徑做一棉圈,再據(jù)此做一周徑小于5cm的棉圈),定時(shí)更換大、小圈,并進(jìn)行腦后皮膚按摩。本組患者無骶尾部褥瘡發(fā)生。有 1例出現(xiàn)枕部壓瘡,加強(qiáng)頸枕部護(hù)理,定期放松牽引,手術(shù)延遲一周后進(jìn)行。

3.2 重建枕頸部穩(wěn)定性 對(duì)于單純畸形,部分學(xué)者[2]采用單純后方結(jié)構(gòu)切除減壓而融合固定,早期可獲滿意療效;而當(dāng)畸形合并寰樞椎不穩(wěn)時(shí),手術(shù)減壓亦是對(duì)該區(qū)結(jié)構(gòu)的破壞,從而使不穩(wěn)加重,以致遠(yuǎn)期效果不佳。宋躍明等[3]采用枕骨大孔擴(kuò)大術(shù)治療上頸椎與顱底先天性畸形伴寰樞椎脫位,其短期內(nèi)神經(jīng)癥狀均有不同程度緩解,但有 91.7%的病例術(shù)后神經(jīng)癥狀改善后再度復(fù)發(fā),甚至加重,由此可見重建枕頸部的穩(wěn)定性,是提高治療效果和防止復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。由于該部位結(jié)構(gòu)異常 ,常合并寰椎枕化、顱底內(nèi)陷,不具備寰樞椎融合的骨性結(jié)構(gòu),所以行后路頸枕融合是最佳選擇。早期頸枕融合不用內(nèi)固定,或僅用一般的鋼絲螺釘作簡(jiǎn)單的固定,術(shù)后即刻穩(wěn)定性非常差。文獻(xiàn)報(bào)道植骨不愈合率為14.3%～33.3%[4]。因此,為了防止發(fā)生植骨塊移位及植骨不愈合等并發(fā)癥,術(shù)后常需臥石膏床4～ 6周,再改用頭頸胸石膏固定2～3個(gè)月。近年來,不少學(xué)者主張?jiān)谛姓眍i融合的同時(shí)行枕頸部?jī)?nèi)固定術(shù)[5]。

理想的頸部?jī)?nèi)固定應(yīng)具備以下特點(diǎn):a)能夠提供足夠的力學(xué)穩(wěn)定性;b)在應(yīng)用內(nèi)固定系統(tǒng)的硬件固定時(shí),無需進(jìn)入椎管或顱內(nèi);c)可在固定的同時(shí)進(jìn)行減壓;d)內(nèi)固定系統(tǒng)只固定不穩(wěn)節(jié)段。我們采用強(qiáng)生Kaneda枕頸固定系統(tǒng),行C2椎弓根螺釘,C3側(cè)塊螺釘固定,枕骨 V形鋼板置于枕外隆突處。童春民等[6]對(duì) 31例正常成人顱骨厚度進(jìn)行 CT測(cè)量,結(jié)果顯示在距后正中線兩側(cè)40 mm的范圍內(nèi),枕骨最厚為枕外隆凸處(18.85±3.49)mm,螺釘固定在枕外隆突處拔出力最大,因此枕外隆凸是枕骨最佳的植釘部位。我們用2枚螺釘將枕骨鋼板固定于枕外隆凸處,螺釘頭為平頭,植釘不穿透內(nèi)層板障,深度可達(dá) 10～ 13 mm。植釘?shù)娘L(fēng)險(xiǎn)主要是損傷硬腦膜及靜脈竇,研究表明在厚度超過 7mm的枕骨區(qū)域,單層皮質(zhì)螺釘和雙層皮質(zhì)螺釘及鋼絲的拔出力相當(dāng),卻可避免雙層皮質(zhì)螺釘和鋼絲固定的潛在危險(xiǎn)性。我們 20例患者均無硬腦膜及靜脈竇損傷發(fā)生,術(shù)后也無枕部螺釘拔出的現(xiàn)象發(fā)生。

頸椎椎弓根是頸椎最堅(jiān)強(qiáng)的骨結(jié)構(gòu),對(duì)置入其中的螺釘有“緊握”作用。Abumi等[7]報(bào)道應(yīng)用椎弓根螺釘技術(shù)行枕頸融合 26例,隨訪所有病例植骨愈合良好,無螺釘松動(dòng)、斷裂。Jones等[8]在人的頸椎標(biāo)本上對(duì)椎弓根螺釘和側(cè)塊螺釘進(jìn)行拔出試驗(yàn)比較,發(fā)現(xiàn)椎弓根螺釘?shù)钠骄纬隽κ?677N,側(cè)塊螺釘是 355 N。枕骨鋼板和 C2椎弓根螺釘、C3側(cè)塊螺釘三者之間通過鈦棒相連,可經(jīng)后路進(jìn)行畸形糾正,提供了即刻穩(wěn)定性,極大地提高了植骨融合率。椎弓根、側(cè)塊螺釘固定不涉及椎板,對(duì)后路行椎板切除減壓同時(shí)需重建枕頸穩(wěn)定性的患者很有價(jià)值。枕頸融合術(shù)中融合頸椎的范圍并無限定,多數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道為 C2～4;由于融合的脊柱節(jié)段越多,生理運(yùn)動(dòng)丟失就越多,鄰近節(jié)段代償性負(fù)荷也越大,更易退變與不穩(wěn) ,因此在保證手術(shù)效果的前提下,脊柱融合的節(jié)段應(yīng)盡可能少。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)[9]證明,任何方法的內(nèi)固定,僅為正常生理穩(wěn)定性的 50%。沒有可靠的外固定支持,術(shù)后損傷的上頸椎活動(dòng)范圍增大,各種韌帶需承受的張力增高,內(nèi)固定會(huì)因過度活動(dòng)而喪失作用。術(shù)后我們采用頭頸胸支具固定3個(gè)月,對(duì)術(shù)后順利的植骨融合也很有意義。

3.3 手術(shù)的治療體會(huì)及注意事項(xiàng) a)枕頸融合雖然對(duì)上頸椎不穩(wěn)療效肯定,但枕頸固定后上頸椎大部分活動(dòng)喪失,因此要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。 b)強(qiáng)調(diào)顱骨牽引復(fù)位的重要性,我們20例患者有 18例經(jīng)顱骨牽引復(fù)位,避免了前路手術(shù)松解造成感染等并發(fā)癥。c)采用內(nèi)固定融合技術(shù)必須保持正常的枕頸角度(105°),以使眼睛保持水平。手術(shù)時(shí)體位至關(guān)重要,我們采用頭架固定頭部,雙側(cè)肩部用膠布固定于手術(shù)床,保持枕頸部正常的角度。d)在暴露或切除寰椎后弓時(shí)離開中線不可超過 15mm,此處有椎動(dòng)脈顱外段及其伴行的靜脈。在下方寰椎后弓樞椎間有 C2神經(jīng)根,通常都伴有較粗大的靜脈叢,如果損傷會(huì)造成洶涌的出血,電凝常無效,切不可盲目鉗夾,應(yīng)迅速用明膠海綿壓迫止血。e)我國人的樞椎椎弓根寬度平均為(8.25±1.05)mm,可應(yīng)用 3.5～ 4.5 mm直徑螺釘固定;但有17.5%的人小于4.5mm,樞椎椎弓根位于3.8～ 4.5mm者,可應(yīng)用 2.7mm直徑螺釘內(nèi)固定;椎弓根寬度小于3.8mm,不適合采用椎弓根螺釘固定。因此,術(shù)前應(yīng)常規(guī)行寰、樞椎 CT掃描與三維重建,了解樞椎椎弓根寬度,避免螺釘穿出椎弓根,損傷脊髓神經(jīng)與椎動(dòng)脈。f)由于內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)可靠,我們用碎粒進(jìn)行植骨,增加了與植骨床的接觸面積,可自然塑形。

綜上所述,顱底凹陷癥合并寰樞椎脫位的治療,術(shù)前有效的牽引復(fù)位和手術(shù)重建枕頸區(qū)的穩(wěn)定性是治療的關(guān)鍵。

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