顧海俊,王赤宇,李曉林

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院骨科,上海 200233)

橈骨遠(yuǎn)端骨折為臨床上常見的骨折,其發(fā)病率約占急診骨折患者的 17%[1],尤其多見于 60歲以上人群,其中關(guān)節(jié)內(nèi)骨折占橈骨遠(yuǎn)端骨折的 25%[2]。老年人因其骨質(zhì)密度較低,都存在不同程度的骨質(zhì)疏松,給治療帶來很大困難。目前,治療老年橈骨遠(yuǎn)端骨折的方法很多。一般情況下,通過手法復(fù)位石膏外固定結(jié)合腕關(guān)節(jié)功能鍛煉和抗骨質(zhì)疏松治療均可取得滿意的療效,但對(duì)于涉及關(guān)節(jié)面的不穩(wěn)定性骨折,尤其是粉碎性骨折的老年患者是否應(yīng)行手術(shù)治療仍有爭(zhēng)議。本次研究總結(jié)自 2007年 10月至 2008年6月急診收治的老年橈骨遠(yuǎn)端骨折 176例,探討其適宜的治療方法和預(yù)后,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共176例,男性56例 ,女性120例;年齡60～ 95歲,平均 68.4歲。均為急診收治的新鮮骨折患者,平均在受傷后 1.8 h(15 min～15 h)就診,之前未經(jīng)任何檢查和治療。受傷機(jī)制:生活傷(摔倒時(shí)單手撐地 )128例,車禍傷48例。均為閉合傷,均經(jīng) X線拍片確診。兩組患者的年齡及骨折類型構(gòu)成比間差異無顯著性意義(P＞0.05),詳細(xì)資料見表 1。手法復(fù)位石膏外固定組 117例,掌側(cè)斜“T”形鋼板內(nèi)固定組 59例。

表1 兩組年齡、性別及骨折類型情況表

1.2 治療方法

1.2.1 手法復(fù)位石膏外固定 可用局部麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉。麻醉后在對(duì)抗?fàn)恳掠诨贾h(yuǎn)端、沿其縱軸以各種方法施行牽引,矯正骨折移位,再用反折手法復(fù)位,復(fù)位滿意后石膏托固定腕關(guān)節(jié)于前臂旋前、掌傾尺偏位。1～ 2周后復(fù)查 X線片,查看骨折有無移位及石膏是否松動(dòng),移位及松動(dòng)者重新固定。 4～ 6周后復(fù)查X線片示骨折線模糊,拆除石膏進(jìn)行功能鍛煉。固定期間囑患者抬高患肢,促進(jìn)腫脹消退,直至骨折愈合前要加強(qiáng)功能鍛煉和握拳動(dòng)作,同時(shí)注意骨折部位的松緊度并觀察末端血運(yùn)。

1.2.2 切開復(fù)位“T”形鎖定鋼板內(nèi)固定 全部手術(shù)均在臂叢麻醉下進(jìn)行,患者取仰臥位,前臂置于旋后位。取橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)入路,在橈側(cè)腕屈肌的橈側(cè)切1個(gè)縱行切口,經(jīng)橈側(cè)腕屈肌腱與橈動(dòng)脈之間鈍性分離,部分切開旋前方肌至骨折端后。行手法復(fù)位,牽引恢復(fù)橈骨原有長(zhǎng)度,經(jīng)關(guān)節(jié)外復(fù)位,恢復(fù)掌傾角和尺偏角,采用“T”形鎖定鋼板螺絲釘內(nèi)固定,部分粉碎嚴(yán)重患者可加用克氏針固定小骨塊。術(shù)后視患者耐受情況行腕關(guān)節(jié)功能鍛煉,但是對(duì)于骨質(zhì)疏松明顯、骨折壓縮嚴(yán)重、骨折復(fù)位后遺留較大缺損的患者,術(shù)后以石膏托固定3周再行功能鍛煉。

1.3 療效評(píng)定及數(shù)據(jù)處理 所有患者均采用Gartland等[3]腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分和 PRW E(Patient-RatedWrist Evaluation)[4]評(píng)分進(jìn)行預(yù)后評(píng)定,并了解患者對(duì)治療的滿意度。采用SPSS(version14.0)統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。

2 結(jié) 果

所有患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間 6～ 14個(gè)月,平均 11.4個(gè)月。以最后1次隨訪結(jié)果為準(zhǔn),結(jié)果見表 2。X線顯示骨折全部愈合。Gartland等腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分手法復(fù)位石膏外固定組優(yōu)良率為 71.8%,鋼板內(nèi)固定組優(yōu)良率 88.1%,鋼板內(nèi)固定組療效優(yōu)于石膏外固定組 ,差異有顯著性意義(P＜0.01)。石膏外固定組 PRW E評(píng)分在 20～ 42分之間,平均 31.2分,鋼板內(nèi)固定組 PRW E評(píng)分在 17～38分之間,平均 29.7分,兩組無顯著性差異(P＞0.05)。兩組在患者滿意度上也無顯著性差異(P＞0.05)。鋼板內(nèi)固定組有 1例患者存在正中神經(jīng)麻痹,估計(jì)與術(shù)中牽拉有關(guān);石膏外固定組有3例發(fā)生腕管綜合征。

表2 兩組預(yù)后情況統(tǒng)計(jì)表

3 討 論

老年患者尤其是更年期后的女性患者,由于骨質(zhì)疏松治療尤為困難。治療橈骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)遵守的基本原則是必須對(duì)其創(chuàng)傷病理特點(diǎn)加以全面正確地分析,盡可能恢復(fù)其正常的解剖結(jié)構(gòu),以及早期功能鍛煉。由于老年人身體素質(zhì)隨年齡增加而逐漸減退,在處理老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)首先應(yīng)注意老年患者存在的一些心腦血管病、糖尿病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)疾病。這些疾病可能影響骨折的處理效果,或可能在骨折手法復(fù)位時(shí)發(fā)生意外,如暈厥、休克,或誘發(fā)心臟病等。因此,在處理骨折前應(yīng)詳細(xì)地詢問病史,了解患者有無合并內(nèi)科疾病,并作適當(dāng)?shù)奶幚怼?/p>

對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外的簡(jiǎn)單骨折,目前的治療仍以傳統(tǒng)手法復(fù)位石膏外固定為主,也有用小夾板外固定。Handoll[5]等認(rèn)為各種保守療法的療效并無顯著差別,一般都可取得滿意的臨床效果。而對(duì)于涉及關(guān)節(jié)面的不穩(wěn)定性骨折,尤其是粉碎性骨折的手術(shù)指征的選擇尚有爭(zhēng)議。有研究顯示,橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面移位大于 2mm,局部應(yīng)力將增加 27%～ 51%,同時(shí)應(yīng)力中心一部分將轉(zhuǎn)移至尺骨,產(chǎn)生腕關(guān)節(jié)的位置和運(yùn)動(dòng)變化,并導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此,對(duì)于關(guān)節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定性骨折,以往很多學(xué)者建議行手術(shù)治療[6～8]。但老年患者多合并有骨質(zhì)疏松,很難維持復(fù)位位置,從而易導(dǎo)致骨折復(fù)位后再移位、畸形愈合、關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不良和慢性疼痛等后遺癥。因此,如何良好復(fù)位骨折并予以穩(wěn)定固定是避免老年橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)后發(fā)生橈骨短縮畸形、掌傾角變化、關(guān)節(jié)面不平,并最終解除腕關(guān)節(jié)疼痛,恢復(fù)腕關(guān)節(jié)良好功能的關(guān)鍵[9]。很多學(xué)者認(rèn)為采用鎖定鋼板內(nèi)固定才能獲得牢固固定,防止再移位的發(fā)生,是治療老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折的理想方法[10～11]。本次研究也證實(shí)鋼板內(nèi)固定組的Gartland等腕關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率高于石膏外固定組,差異有顯著性(P＜0.01)。說明對(duì)于涉及關(guān)節(jié)面的不穩(wěn)定性老年橈骨遠(yuǎn)端骨折,手術(shù)治療的效果明顯優(yōu)于保守治療。但是老年患者多合并有內(nèi)科疾病,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大,手術(shù)治療對(duì)患者心理負(fù)擔(dān)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)都較大。而且老年患者對(duì)功能恢復(fù)的要求較低,只要對(duì)日常生活不造成顯著影響,多數(shù)患者都可認(rèn)為滿意。 PRWE評(píng)分是MacDermid等[4]設(shè)計(jì)的為減少醫(yī)生和患者主觀因素的問卷式評(píng)分方法,主要涉及疼痛和功能兩個(gè)方面,總分100分,分值越高疼痛和功能障礙越重。本組研究顯示,PRWE評(píng)分及患者對(duì)治療結(jié)果滿意度方面差異無顯著性。如果以治療年輕患者的標(biāo)準(zhǔn)過度重視恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)和過高的功能要求,而采用手術(shù)治療這樣一個(gè)可能是較小的健康問題,對(duì)老年患者而言是否過度了,值得我們思考。

另一方面,手術(shù)治療雖然有利于恢復(fù)正常的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu),有助于早期功能鍛煉,但也有以下缺點(diǎn):部分老年人骨質(zhì)疏松嚴(yán)重,螺絲釘對(duì)松質(zhì)骨的把持力不夠。術(shù)后為維持相對(duì)穩(wěn)定,往往會(huì)采用石膏固定一定日期后再行功能鍛煉,使創(chuàng)傷后功能恢復(fù)的時(shí)間周期大為延遲;加上老年人功能鍛煉的強(qiáng)度和頻率都不能有效地堅(jiān)持,缺少鍛煉的關(guān)節(jié)最后仍發(fā)生了僵硬,患肢很可能發(fā)生嚴(yán)重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。手術(shù)本身的創(chuàng)傷也會(huì)增加患者的痛苦,部分患者即使完全恢復(fù)了關(guān)節(jié)面的平整,從X線表現(xiàn)來看手術(shù)恢復(fù)了其解剖力線位置,軟骨面的修復(fù)不一定能達(dá)到創(chuàng)傷前的生理解剖狀態(tài);加上術(shù)后瘢痕攣縮、肌腱黏連、腫脹、切口疼痛等并發(fā)癥,導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)疼痛持續(xù)存在,影響功能恢復(fù)。保守治療療效雖不及手術(shù),但大多都可取得令患者滿意的療效,對(duì)患者日常生活無顯著影響。Hegeman等[12]發(fā)現(xiàn),閉合復(fù)位加外固定治療老年女性橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定骨折,盡管部分患者有明顯的再移位,但是大多數(shù)患者對(duì)功能恢復(fù)滿意。Kamiloski等[13]也認(rèn)為對(duì)于老年橈骨遠(yuǎn)端骨折,外固定可以取得較好的功能恢復(fù),滿足患者日常生活的功能要求。 Young等[14]及 Jaremko等[15]的研究表明,大多數(shù)老年橈骨遠(yuǎn)端骨折患者對(duì)保守治療效果滿意,特別是對(duì)功能要求較低的患者,雖然影像學(xué)檢查結(jié)果表明復(fù)位情況不甚滿意。 Andrew等也認(rèn)為對(duì)于大多數(shù)老年橈骨遠(yuǎn)端骨折,因?yàn)榛颊吖δ芤蟛桓?保守治療多可取得滿意療效;而對(duì)于關(guān)節(jié)面嚴(yán)重粉碎性骨折,保守治療失敗的則應(yīng)手術(shù)[16]。而且手術(shù)費(fèi)用大,時(shí)間長(zhǎng),對(duì)患者生理和心理承受能力要求較高;石膏外固定保守治療則簡(jiǎn)便易行、經(jīng)濟(jì)實(shí)用,易于被老年人接受,經(jīng)過適當(dāng)功能鍛煉后患肢功能恢復(fù)雖不及手術(shù)治療,但多不影響日常生活,適于老年患者。所以本組手術(shù)組與非手術(shù)組相比,PRWE評(píng)分并無顯著性差異,再加上患者往往對(duì)手術(shù)抱有較高的期望,術(shù)后滿意度并未顯著提高。沈偉等[17]的一項(xiàng)研究表明 ,老年橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)組的滿意度甚至低于非手術(shù)組。

保守治療也要注意以下問題:a)手法復(fù)位應(yīng)盡量在無痛下進(jìn)行,避免發(fā)生意外;b)動(dòng)作要輕柔、敏捷、盡量減少新的損傷 ,以免影響術(shù)后康復(fù),增加患者痛苦;c)對(duì)抗?fàn)恳牧Χ群蜁r(shí)間要適度,以有效恢復(fù)尺偏角和掌傾角,糾正橈骨短縮;d)要用手掌魚際塑形,皮膚表面要有足夠的棉紙墊襯以免造成卡壓,形成褥瘡。同時(shí),老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折常伴有骨質(zhì)疏松,手法整復(fù)后很容易發(fā)生再移位,這也是保守治療的一大缺點(diǎn)。近年來有研究認(rèn)為,骨折再移位主要與復(fù)位前骨折的類型與復(fù)位質(zhì)量有關(guān),與骨折的外固定方式并無相關(guān)關(guān)系[12]。相關(guān)因素包括橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)粉碎程度、掌傾角和尺偏角大小、橈骨短縮程度以及高齡[18]。所以,老年患者經(jīng)閉合整復(fù)石膏固定后應(yīng)重視1～ 2周后的復(fù)查 ,以防骨折再移位和石膏松動(dòng)。同時(shí)應(yīng)囑患者定期復(fù)診,了解患者恢復(fù)情況,對(duì)保守治療效果不佳的患者及時(shí)改變治療方法,正確指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉,有條件的患者可行理療以促進(jìn)康復(fù)。

總之,由于老年人對(duì)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的期望要求一般并不如青壯年,對(duì)解剖復(fù)位和功能恢復(fù)的要求較低,對(duì)老年橈骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)尊重老年患者的自身要求和愿望。除少數(shù)有明顯關(guān)節(jié)面移位且手法復(fù)位不滿意的老年橈骨遠(yuǎn)端骨折需采用手術(shù)治療外,大多數(shù)老年橈骨遠(yuǎn)端骨折經(jīng)手法復(fù)位石膏外固定保守治療即可取得較為滿意的臨床效果。手術(shù)治療無明顯優(yōu)勢(shì),且創(chuàng)傷大、費(fèi)用高,可能出現(xiàn)一些手術(shù)并發(fā)癥,所以應(yīng)慎重選擇,切忌使手術(shù)治療擴(kuò)大化。在治療骨折的同時(shí)應(yīng)行抗骨質(zhì)疏松治療,以促進(jìn)骨折愈合和預(yù)防再骨折。

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