萬億,李志強,李亞明

(1.武漢市第十一醫(yī)院骨科,湖北 武漢 430015;2.武漢市第八醫(yī)院,湖北 武漢 430015)

跟骨是足部最大的跗骨,在人體負(fù)重和行走時起著重要作用。跟骨骨折占全身骨折的2%,其中75%的骨折涉及距下關(guān)節(jié)[1]。跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折處理不當(dāng),常會引起較嚴(yán)重的患肢功能障礙。隨著外科技術(shù)的提高和觀念的更新,人們逐漸認(rèn)識到跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折恢復(fù)原來的解剖關(guān)系和堅強內(nèi)固定對其治療的重要性。以往一般采用手法復(fù)法、撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定等方法,而近年來切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折在臨床上被廣泛采用。自 2003年 7月至 2008年 4月,我們采用稍作改良的切開復(fù)位跟骨鈦鋼板內(nèi)固定和撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折共 108例,取得了良好的臨床療效。為總結(jié)經(jīng)驗,現(xiàn)對兩種手術(shù)方法比較分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2003年 7月至 2008年 4月我院共收治跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者 108例,其中男 84例,女 24例;年齡 18～ 70歲,平均 36.5歲。致傷原因:74例為高處墜落傷,34例為車禍傷;其中 12例合并胸腰椎骨折 ,7例合并對側(cè)股骨骨折。根據(jù) Sanders分型[2],Ⅰ 型 3例 ,Ⅱ 型 78例 ,Ⅲ 型 15例 ,Ⅳ 型12例。傷后至就診時間 2 h～8 d,平均 7 d。 上述 108例患者按病例納入標(biāo)準(zhǔn)和病例排除標(biāo)準(zhǔn)分為鋼板組和克氏針組,兩組之間的性別、年齡、受傷時間、骨折類型的比較見表 1。從表 1治療前可比性檢測可以看出兩組之間的性別、年齡、受傷時間、骨折類型的差異均無顯著性差異(P＞0.05),提示影響兩組療效的主要因素具有均衡性,表明兩組具有可比性。

1.1.1 納入病例標(biāo)準(zhǔn) a)每個患者均單側(cè)跟骨骨折;b)沒有接受其他任何治療,病程在2周以內(nèi)的閉合性骨折患者;c)自愿加入本試驗并簽訂知情同意書者。

1.1.2 排除病例標(biāo)準(zhǔn) a)跟骨開放性骨折,或年齡大于 70歲患者;b)伴有胸腰段椎體骨折并脊髓神經(jīng)損傷患者;c)伴有心腦血管疾患,不能實施麻醉或耐受手術(shù)的患者。d)有局部缺血性疾病、糖尿病、其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的肢體感覺減退患者;e)不同意手術(shù)或術(shù)后不能配合治療的患者;f)不能配合實驗,進行長期觀察的患者。

表1 兩組患者基本情況比較

1.2 治療方法 治療組 54例患者采用切開復(fù)位跟骨鈦鋼板內(nèi)固定術(shù):硬膜外麻醉后,取外側(cè) L型切口,皮膚與皮下一起切開,同時保護腓腸神經(jīng)與腓骨長短肌腱,緊貼跟骨外側(cè)骨膜銳性分離,顯露距下關(guān)節(jié)及跟骰關(guān)節(jié)。掀開跟骨外側(cè)壁骨折塊,顯露后關(guān)節(jié)面 ,充分了解關(guān)節(jié)面的骨折情況,將塌陷的關(guān)節(jié)面逐一抬起,以距骨下關(guān)節(jié)面為參照物,恢復(fù)角和 Gissane角。骨折塊間的骨質(zhì)缺損區(qū)行自體髂骨及人工骨植骨,以支撐關(guān)節(jié)面的高度,手法恢復(fù)跟骨的寬度和長度?？耸厢樑R時固定,C型臂 X線機透視,效果滿意后選用合適的跟骨鈦鋼板按位置塑形,貼附完好后螺釘固定,去除克氏針,逐層縫合。

對照組54例患者采用撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù):硬膜外麻醉后,采用經(jīng)典的 Essex-Lopresti復(fù)位方法[3]。第 1支克氏針是從跟骨結(jié)節(jié)的后上方稍偏外側(cè)處,瞄準(zhǔn)移位的后距下關(guān)節(jié)面最遠(yuǎn)端處稍下方,打入1支粗克氏針。第2支克氏針在跟骨結(jié)節(jié)的后上方稍偏內(nèi)側(cè)處,平行于第 1根克氏針打入同樣的位置和深度,經(jīng)過 C型臂X線機透視確認(rèn)后,開始復(fù)位:術(shù)者一手握足背,一手握克氏針,兩拇指均抵于足底大約是跟骨中部的位置,先通過克氏針令后足內(nèi)翻松開原發(fā)骨折線,然后兩拇指作為支點,克氏針和中足部兩段盡量向足底面彎曲,最后令后足外翻使后距下關(guān)節(jié)面向載距突靠攏。復(fù)位良好后,2枚克氏針又指向跟骨前結(jié)節(jié)和骰骨,可以直接將2枚克氏針打入超過骨折線,通過側(cè)位透視,角和Gissane角恢復(fù)理想,跟骨的長度、高度恢復(fù)滿意,軸位透視確認(rèn)跟距關(guān)節(jié)面復(fù)位理想,克氏針位置正確,石膏托輔助固定。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 參照 Maryland足部功能評分標(biāo)準(zhǔn)[4]進行評分。優(yōu):無疼痛及行走正常,恢復(fù)原來工作,90～100分;良:行走基本正常,可有輕度的行走痛,但恢復(fù)原來工作,75～89分;可:跟骨畸形復(fù)雜,足底有骨贅和足墊且損傷嚴(yán)重,有較明顯行走痛及輕微跛行,50～ 70分;差:小于 50分。

2 結(jié) 果

108例患者的平均隨訪時間 14個月(6個月～3年),根據(jù) Maryland足部評分標(biāo)準(zhǔn)[4],鋼板組:優(yōu) 24例,良 26例 ,可 3例 ,差 1例 ,優(yōu)良率為 92.6%;治療組:優(yōu) 16例 ,良 28例 ,可 7例,差3例,優(yōu)良率為 81.5%。兩組患者治療后分布情況經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理有顯著差異(P＞0.05),具有可比性。

3 討 論

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折臨床較為常見,情況十分復(fù)雜,處理方法多樣,預(yù)后難測。跟骨骨折的 Sanders分型[2]被認(rèn)為是對骨折治療及預(yù)后評估都有幫助的分類方法。此方法根據(jù)跟骨冠狀面 CT所示的關(guān)節(jié)面、骨折塊數(shù)量與位置分型,把距骨后關(guān)節(jié)最寬的冠狀面用兩條直線分成相等的三部分。與此相對應(yīng)的跟骨后關(guān)節(jié)面分為內(nèi)側(cè)塊、中間塊、外側(cè)塊,加上載距突構(gòu)成跟骨關(guān)節(jié)面的兩部分。無移位的骨折為Ⅰ型,后關(guān)節(jié)面的兩個部分骨折為Ⅱ型,Ⅲ型為涉及三個部位并有中央塌陷的骨折,有 4個以上的骨折塊者為Ⅳ型。

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療可歸納為如下幾種:撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)、切開復(fù)位跟骨鈦鋼板內(nèi)固定術(shù)及關(guān)節(jié)融合術(shù)等。撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定可以有效的復(fù)位跟距關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面、角、 角,也能很好的恢復(fù)跟骨的長度。Gissane但是在部分病例中跟骨的寬度不能得到恢復(fù),會出現(xiàn)跟骨增寬而影響術(shù)后穿鞋困難。有時需要把跟骨固定在距骨上,但固定時間長了會影響跟距關(guān)節(jié)的活動,術(shù)后會出現(xiàn)行走困難,這些都是撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定治療的缺陷。且通過較長時間的研究,國內(nèi)外多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[5]累及距下關(guān)節(jié)面骨折,應(yīng)盡可能采用手術(shù)切開復(fù)位內(nèi)固定治療。手術(shù)治療應(yīng)盡可能達(dá)到解剖復(fù)位[6],盡可能恢復(fù)跟骨的正常形態(tài)、位置和重建關(guān)節(jié)面 ,使跟骨后關(guān)節(jié)面光滑完整,糾正跟骨體增寬、跟內(nèi)外翻及跟結(jié)節(jié)上移等畸形,使跟距骨扣合并穩(wěn)定跟距關(guān)節(jié),以減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和其他后遺癥的發(fā)生。

盡管切開復(fù)位跟骨鈦鋼板內(nèi)固定術(shù)不能保證關(guān)節(jié)面的完全平整,但可較好的恢復(fù)跟骨的高度、長度和寬度,重建距下關(guān)節(jié)面和跟骰關(guān)節(jié)面,能術(shù)后早期活動,對恢復(fù)正常足弓具有重要意義。本組資料顯示,采用切開復(fù)位跟骨鈦鋼板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的優(yōu)良率達(dá)92.6%,明顯好于采用撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定術(shù)治療法,顯示出良好的療效。

總之,跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的手術(shù)治療近年來取得了較大的進展。切開復(fù)位跟骨鈦鋼板內(nèi)固定術(shù)的應(yīng)用大大提高了手術(shù)療效,但治療方法尚需進一步細(xì)致研究,有待提高。

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