張巍,羅從風,曾炳芳

(上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院骨科,上海 200233)

股骨近端骨折是中老年人常見的骨折。這些患者往往都有以下特點:a)患者多為高齡,全身情況相對較差,常常伴有多種內科合并癥,在骨折后這些合并癥往往會在圍手術期加重,導致骨折治療難度加大;b)患者骨質量較低,多有明顯的骨質疏松,因此容易導致內固定可靠性大大降低[1];c)骨折類型多為粉碎性骨折,內固定后易發(fā)生髖內翻,股骨頭頸短縮及內固定失效。對于這類患者在治療上應盡早手術內固定,目前臨床經典的內植物選擇主要分髓外加壓固定裝置(如動力髖螺釘)和髓內固定裝置(如 Gamma釘、股骨近端髓內釘、股骨近端防旋髓內釘)。

我科于 2009年 1月至 8月間使用新一代股骨近端髓內釘裝置 INTERTAN治療股骨近端骨折 48例,取得較好的臨床效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我科股骨近端骨折(包括股骨粗隆間骨折與股骨粗隆下骨折)患者 48例,男 26例,女 22例 ,其中右側 19例,左側 29例;年齡 23～89歲 ,平均 (68.5± 3.2)歲。致傷原因均為摔傷。其中粗隆間骨折共 32例,根據(jù) E-vans-Jensen分型,Ⅰ 型 4例,Ⅱ 型 7例,Ⅲ 型 11例,Ⅳ 型 7例,Ⅴ型 3例;粗隆下骨折共 16例,根據(jù) Russell-Taylor分型,Ⅰ A型 5例 ,Ⅰ B型 7例,Ⅱ B型 4例。排除標準:病理性骨折及不能耐受手術的危重患者。骨質疏松 Singh分級[2]:3級或 3級以下共 26例 (定義為明顯骨質疏松)。就診時合并其他部位骨折者共 7例,分別是橈骨遠端骨折 3例,踝關節(jié)骨折 3例,肱骨近端骨折 1例。入院時有 35例合并心血管疾病,13例合并糖尿病,5例既往有腦血管、神經系統(tǒng)疾病。全部患者均使用 INTERTAN進行手術內固定。

1.2 治療過程

1.2.1 術前準備 完善術前相關檢查,排除手術禁忌證,術前請麻醉醫(yī)師對患者行麻醉手術風險評估。受傷至手術時間平均為(4.8±0.2)d,入院到手術時間平均為(3.2±0.6)d。所有患者術中均使用抗生素。

1.2.2 手術操作 所有患者均由同一名主刀醫(yī)師進行手術。所有患者術前于手術床上,患肢髖關節(jié)內收 10°～ 15°進行 C型臂正側位透視,牽引床行閉合復位,對閉合復位無法滿意的患者術中可以進行局部有限切開,點式復位鉗或多枚克氏針輔助復位。

首先在股骨大粗隆近端作一縱行切口,切開筋膜直至摸到大粗隆頂點。髓內釘?shù)倪M釘點應位于大粗隆頂點略偏內側,使髓內釘?shù)倪M釘方向在透視正位上與股骨軸線成 4°夾角,在透視側位上與髓腔成一直線。將入口通道工具貼于骨面并插入螺紋導針,輔助插入擴髓鉆,當擴髓鉆的限制裝置接觸到入口通道工具時停止擴髓,這時鉆頭已到小粗隆水平。退出入口通道工具和導針,繼續(xù)使用擴髓鉆進行擴髓。對于大粗隆粉碎骨折的患者可臨時使用復位鉗進行輔助復位,開口鉆偏內側打磨。預先在主釘近端內置入空心穩(wěn)定螺釘。輕柔置入髓內釘,透視下調整前傾角及插入深度后,連接組件,通過側方組件套筒打入導針,正位透視下確保瞄準桿中央的透光槽位于股骨頸和股骨頭的中央,透光槽指示的位置是拉力螺釘?shù)闹休S線。確認拉力釘導針位置在股骨頸部中央(尖頂距小于 25 mm),隨后將加壓螺釘開口鉆沿導針內套筒下方鉆入,后插入抗旋轉桿,選擇合適長度的拉力螺釘置入(鉆孔深度減去預計加壓的距離),拔出抗旋轉桿手動置入加壓釘,透視下確定術中加壓效果。對 26例嚴重骨質疏松患者,在術中加壓滿意后鎖緊主釘近端中心預先置入的空心穩(wěn)定螺釘。遠端在組件下置入遠端鎖釘。所有 48例患者均使用遠端靜力交鎖。

1.2.3 術后處理 術后 24 h可在床上坐起并進行主動股四頭肌收縮訓練,術后 3d鼓勵有能力的患者拄雙拐下地,患肢避免負重。術后 1個月隨訪時鼓勵有能力的患者患肢部分負重(在可耐受范圍)。年老體能差的患者和嚴重骨質疏松的患者不可過早負重。隨訪患者術后有無髖部外側疼痛及有無異物感,有無大腿疼痛癥狀。

術后老年患者給予低分子肝素鈉抗凝,全部患者在術后第 2天進行患側髖關節(jié)正側位及骨盆正位片攝片以確定內植物情況,并由同一名骨科高級職稱醫(yī)師及 1名影像醫(yī)師進行閱片診斷。術后 1、2、3、6、12個月分別拍攝 X線片,每次均要求患者保持相同體位。

1.3 功能評估

1.3.1 影像學評估 術后 4個月仍無明確骨小梁穿過骨折線定義為骨延遲愈合,髖內翻定義為與術后相比角度變化大于等于 10°,且隨時間無明顯變化。頭頸短縮定義為與術后相比大于等于 10mm,且隨時間推移無明顯變化。

1.3.2 Harris評分 所有患者采用 Harris評分標準,包括疼痛、功能、下肢畸形、髖關節(jié)活動度。滿分為 100分,優(yōu):90～100分;良:80～89分;可:70～79分;差:小于 70分。

1.4 統(tǒng)計學分析 由第一作者采用 SPSS11.0軟件完成統(tǒng)計處理,對正態(tài)分布自變量數(shù)據(jù)采用 t檢驗,對非正態(tài)分布的連續(xù)數(shù)據(jù)采用秩和檢驗,P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

48例患者均獲得隨訪,隨訪時間 5～ 12個月,平均(9.2± 0.8)個月。手術時間 40～102 min,平均 (53± 6.5)min。術后住院時間為(5～10)d,平均(7.3±1.2)d。34例患者術后逐漸恢復到術前的行走水平。全部 48例患者末次隨訪時的Harris評分為 62～96分 ,平均 (89.6± 2.4)分 ,其中優(yōu) 19例,良 21例,中 6例 ,差 2例,優(yōu)良率 83.33%。 91.67%的患者在術后短期內疼痛緩解。嚴重骨質疏松患者(骨質疏松Singh分級 3級或 3級以下)骨折愈合的時間為術后 (13.8±2.4)周,與無明顯骨質疏松患者骨折愈合時間(8.9±3.2)周相比,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。2例患者末次隨訪時出現(xiàn)頭頸部短縮,所有患者無畸形愈合,無骨折再移位,無內固定失效、內置物松動,無髖內翻,無股骨頭缺血性壞死,無感染發(fā)生。典型病例影像學資料見圖 1～ 4。

圖1 患者,男,51歲,右側股骨粗隆骨折術前 X線片

圖2 術后 3個月隨訪正側位 X線片

圖3 術后 12個月正側位 X線片

3 討 論

圖4 術后 12個月隨訪患者髖關節(jié)功能照

股骨近端骨折是中老年人常見的骨折,多數(shù)需要手術內固定治療。自從動力髖螺釘問世以來,此類固定裝置(以動力髖螺釘為代表)早已成為治療股骨粗隆部骨折的金標準[3～6]。其主要核心設計是能提供骨折端的滑動加壓,應力傳導是通過股骨近端外側皮質(大粗隆外側壁)與鋼板向內側皮質進行壓力傳遞。因而對于不穩(wěn)定的股骨粗隆間骨折,尤其是大粗隆外側壁粉碎時,壓應力不能通過正常路徑傳導,進而可導致內固定所承載的應力成倍增大,使螺釘切割股骨頭或鋼板斷裂、骨折不愈合和畸形愈合等并發(fā)癥的發(fā)生率達 6%～19%,對于粗隆下骨折此類并發(fā)癥更高達56%[7～8]。隨著髓內釘在股骨骨折中的生物力學優(yōu)勢被肯定,髓內釘進一步發(fā)展成動力髖螺釘與髓內釘?shù)慕Y合(以Gamma釘為代表),其優(yōu)勢在于把髓內釘軸向的生物力學優(yōu)勢與動力髖螺釘動力加壓的優(yōu)點相結合。臨床上也證明了在一些不穩(wěn)定的股骨近端骨折治療中 Gamma釘比動力髖螺釘更有優(yōu)勢[3,4,9,10]。但 Gamma釘仍存在與動力髖螺釘共有的兩個缺點:a)單一螺釘固定 ,抗旋轉能力及把持力較差,使得術后肢體負重活動時出現(xiàn)內植物松動,頭頸內翻塌陷短縮甚至螺釘切出。針對該缺點以往也有相應解決辦法:(a)螺釘置入的位置應盡量在頭頸中心偏下位置且深達軟骨下骨(尖頂距越小越好)[11];(b)在內植物上加抗旋轉螺釘,如股骨近端髓內釘雙釘或動力髖螺釘加用空心釘?shù)?。b)在插釘過程中及后期出現(xiàn)的股骨干假體周圍骨折風險[12,13]。針對此缺點產生了尾端細長且更具解剖性的 PFN釘,從而顯著減少了遠端骨折的發(fā)生率[14]。

作為新一代股骨近端髓內釘 IN TERT AN被設計去嘗試克服這些問題。其中幾大設計要點如下:a)主釘?shù)慕瞬捎锰菪螜M截面設計猶如關節(jié)假體柄設計,能增強穩(wěn)定性和力學優(yōu)勢。 b)主釘近端具有 4°外翻角提供大轉子頂點微創(chuàng)入路。c)獨創(chuàng)的聯(lián)合交鎖組合釘是革命性的創(chuàng)新,提供了獨特的術中直線性加壓及更穩(wěn)定的把持力。在術中置入拉力釘時,良好的復位被防旋轉刀片所保持,在置入拉力釘后 ,取出防旋轉刀片,置入加壓螺釘,通過兩釘之間的咬合螺紋帶動拉力螺釘軸向移動,從而達到最大 15 mm的無旋轉軸線加壓。該組合釘在頭頸部組合成一個類橢圓形聯(lián)合釘,能提供更好的抗旋轉力。正是以上特點為患者早期負重提供了堅強的內固定,因而減少了術后頭頸內翻塌陷和短縮等并發(fā)癥。同時本試驗未出現(xiàn)髖內翻及骨不連的事實也提供了更進一步的證明。在術后負重過程中,組合釘?shù)慕g鎖螺紋有效地防止了負重產生的雙釘“Z-效應”[14,15]?！癦-效應”指頭頸內的雙釘,在肢體負重時,上下螺釘共同構建的環(huán)形應力負荷,致使下面的主釘退出、防旋釘穿過股骨頭進入髖臼,最終導致髖內翻內固定失效。d)主釘近端預先置入的空心穩(wěn)定螺釘,可以在必要時鎖緊以消除術后聯(lián)合釘?shù)倪^多滑動。e)主釘遠端采用獨特的發(fā)夾樣分叉設計,可以降低應力集中,更大程度地減少遠端截面的剛性,避免主釘遠端發(fā)生周圍骨折,減少術后疼痛的發(fā)生率。這些特點在本研究中也得到了證實。試驗中近 70.83%的患者術后逐漸恢復到術前的行走水平,同時有 91.67%的患者術后短期內疼痛緩解,這些充分說明內植物提供了良好的橋連穩(wěn)定性。f)遠端釘孔可選擇動力或靜力交鎖。本研究還發(fā)現(xiàn)對于不同骨質的患者下地負重行走時間差異是有意義的,說明骨愈合與骨密度密切相關。另外,對于骨質條件差的患者,為減少內固定松動失效可能[16,17],建議骨質疏松的患者稍晚負重行走,但仍鼓勵早期無負重拄拐下地。對不穩(wěn)定骨折類型,要鎖遠端靜力鎖孔。避免術后出現(xiàn)骨折再移位,穩(wěn)定性下降。

總之,新一代股骨近端髓內釘 IN TERTAN的以上獨特設計,有效提高了臨床治療股骨近端骨折特別是不穩(wěn)定股骨近端骨折的治愈率。本研究隨訪結果顯示所有患者術后患肢切口均一期愈合,患肢均無畸形愈合,無骨折再移位,無內置物松動、內固定切出及內固定失敗,無髖關節(jié)內翻畸形,無股骨頭壞死、頭頸短縮、傷口感染及骨不連。因此通過隨訪結果我們認為采用新一代股骨近端髓內釘 IN TERT AN從生物力學和解剖結構上都能滿足股骨近端骨折內固定要求,并具有手術創(chuàng)傷小、固定可靠、安全性高、術后恢復和骨折愈合快、隨訪功能良好、并發(fā)癥少的特點。

[1]黃杰峰,鄧友章,萬凌屹.髖部骨折與老年骨質疏松[J].中國組織工程研究與臨床康復,2006,10(40):127-129.

[2]王亦璁.骨與關節(jié)損傷 [M].第 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:867-882.

[4]Schipper IB,Marti RK,Van der Werken C.Unstable trochanteric femoral fractures:extramedullary or intramedullary fixation.Review of literature[J].Injury,2004,35(2):142-151.

[5]Hardy DC,Descamps PY,Krallis P,et al.Use of an intramedullary hip-screw compared with a compression hip-screw with a plate for intertrochanteric femoral fractures.A prospective,randomized study of one hundred patients[J].JBone Joint Surg(Am),1998,80(5):618-630.

[6]Madsen JE,Naess L,Aune AK,et al.Dynamic hip screw with trochanteric stabilizing plate in the treatment of unstable proximal femoral fractures:a comparative study with the Gamma nail and compression hip screw[J].J Orthop Trauma,1998,12(4):241-248.

[8]Haidukewych GJ,Israel TA,Berry DJ.Reverse obliquity fractures of the intertrochanteric region of the femur[J].J Bone Joint Surg(Am),2001,83(5):643-650.

[9]Saudan M, L ü bbeke A, Sadowski C,et al.Pertrochanteric fractures:is there an advantage to an intramedullary nail?A randomized,prospective study of 206 patients comparing the dynamic hip screw and proximal femoral nail[J].J Orthop Trauma,2002,16(6):386-393.

[10]Haidukewych GJ,Berry DJ.Salvage of failed internal fixation of intertrochanteric hip fractures[J].Clin Orthop,2003,(412):184-188.

[11]Baumgaertner M R,Curtin SL,Lindskog DM,et al.The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip[J].J Bone Joint Surg(Am),1995,77(7):1058-1064.

[12]Docquier PL,Manche E,Autrique JC,et al.Complications associated with gamma nailing.A review of 439cases[J].Acta Orthop Belg,2002,68(3):251-257.

[13]Utrilla AL,Reig JS,uooz FM,et al.Trochanteric gamma nail and compression hip screw for trochanteric fractures:arandomized,prospective,comparative study in210elderly patients with a new design of the gamma nail[J].J Orthop Trauma,2005,19(4):229-233.

[14]Megas P,Kaisidis A,Zouboulis P,et al.Comparative study of the treatment of pertrochanteric fracturestrochanteric gamma nail vs.proximal femoral nail[J].Z Orthop Ihre Grenzgeb,2005,143(2):252-257.

[15]Werner-Tutschku W,Lajtai G,Schmiedhuber G,et al.Intra and perioperative complications in the stabilization of per and subtrochanteric femoral fractures by means of PFN[J].Unfallchirurg,2002,105(10):881-885.

[16]Webb LX.Proximal femoral fractures[J].J South Orthop Assoc,2002,11(4):203-212.

[17]Lin WC,Chen CH,Wong CY.Salvage procedures for failed compression hip screw fixation ofintertrochanteric femoral fractures:analysis of50cases[J].Kaohsiung JMed Sci,2002,18(9):459-465.