王進(jìn)軍,林源,蘇慶軍,海涌

(首都醫(yī)科大學(xué)骨外科學(xué)系附屬北京朝陽醫(yī)院骨科,北京 100020)

腰椎的退變性疾病常伴有椎間盤的退行性變,需要進(jìn)行椎體間植骨融合術(shù),傳統(tǒng)的后路椎體間植骨融合術(shù)需要行兩側(cè)廣泛的椎板切除、植入植骨塊或融合器時(shí)易造成神經(jīng)根的牽拉傷、術(shù)后形成硬膜外瘢痕大,單側(cè)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)[1](transforaminal lumbar interbody fusion,TLIF)可以避免上述并發(fā)癥。 2003年 1月至 2005年 12月,我院應(yīng)用單側(cè)TLIF治療單側(cè)癥狀的腰椎退變性疾病,其中資料完整得到隨訪 36例 ,臨床療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者共 36例,男 22例,女 14例;年齡43～ 66歲,平均 55歲。術(shù)前診斷:腰椎間盤突出癥合并椎管狹窄 12例 ,腰椎間盤切除術(shù)后復(fù)發(fā) 4例,腰椎退變性滑脫癥8例 ,腰椎管狹窄癥 12例。主要臨床表現(xiàn)為腰痛合并一側(cè)下肢痛和 /或麻木,其中 26例間歇性跛行,腰椎活動(dòng)明顯受限,下腰段壓痛。每一例患者均接受系統(tǒng)的保守治療失敗。

所有病例均進(jìn)行腰椎正、側(cè)位和動(dòng)力位 X線片顯示不同程度的退行性改變,其中椎間不穩(wěn)定 16例;脊髓造影和CTM檢查 10例 ,M RI檢查 26例,均顯示椎間盤退變、突出或椎管狹窄,硬脊膜和神經(jīng)根有不同程度的受壓(典型病例圖片見圖 1～ 3)。

圖1 腰椎正側(cè)位、過屈過伸位 X線片示:L3～4、L4～5椎間隙狹窄、椎體骨質(zhì)增生 ,腰椎生理性前凸消失

1.2 手術(shù)方法 全麻,俯臥位。經(jīng)后路常規(guī)顯露融合節(jié)段的棘突椎板關(guān)節(jié)突,保留棘上和棘間韌帶,在融合節(jié)段的上下椎體植入雙側(cè)椎弓根釘。切除癥狀明顯側(cè)的半椎板關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),顯露椎間孔和椎間盤的后外側(cè),電凝止血。椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)的病例上下擴(kuò)大切除椎板和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),仔細(xì)辨認(rèn)神經(jīng)根,向中線牽開并保護(hù)神經(jīng)根,在復(fù)發(fā)突出的部位不做過多的分離,以免分離瘢痕組織時(shí)損傷神經(jīng)根。預(yù)彎棒安裝后緩慢地適度撐開椎間隙,從后外側(cè)切除椎間盤和上下軟骨終板。尤其注意切除突出至椎管內(nèi)壓迫硬脊膜和神經(jīng)根的髓核組織。同一切口(L3～4節(jié)段需另做取骨切口 )內(nèi)經(jīng)皮下分離顯露髂后上棘,骨膜下剝離顯露髂骨,切取髂骨外側(cè)皮質(zhì)骨和松質(zhì)骨,備用。腰椎退變性滑脫病例在處理完椎間隙后可進(jìn)行提拉復(fù)位。撐開椎間高度,將處理完畢的椎間隙前方植入碎骨并壓緊。試模測試,選用 2個(gè)合適高度和大小的鈦網(wǎng)或 1個(gè)腰椎間融合器,內(nèi)填充髂骨,撐開椎間隙,置入椎間融合器,2個(gè) Pyramesh融合器應(yīng)左右平行放置,距椎體后緣 5 mm為宜。若為雙節(jié)段融合,同樣方法完成減壓、置入融合器。對椎間隙作輕度壓縮以穩(wěn)定融合器和壓緊微粒骨,同時(shí)恢復(fù)腰椎的生理性前凸。鎖緊釘棒。C型臂 X線機(jī)透視確認(rèn)椎間融合器、椎弓根釘?shù)奈恢煤脱登巴够謴?fù)滿意后,在對側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和椎板去皮質(zhì),植入取自髂骨的骨粒和骨條。明膠海綿覆蓋硬脊膜 ,放置引流管,縫合切口。

單融合節(jié)段:L3～43例 ,L4～515例,L5S18例 ,雙融合節(jié)段:L3～ 4和 L4～ 54例 ,L4～ 5和 L5S16例。內(nèi)植物:椎弓根釘+Pyramesh 26例,椎弓根釘+Cage 10例。

1.3 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素、甲強(qiáng)龍80mg、甘露醇 250mL4～ 7d,48h內(nèi)引流量不足 30mL時(shí)拔除引流管。鼓勵(lì)患者早期在床上開始主動(dòng)直腿抬高活動(dòng),1周后佩戴腰圍下地活動(dòng),1個(gè)月后開始康復(fù)訓(xùn)練,3個(gè)月內(nèi)應(yīng)避免過度活動(dòng)和劇烈運(yùn)動(dòng)。

術(shù)后 3、6、12個(gè)月和末次隨訪時(shí)拍攝腰椎正側(cè)位 X線片。應(yīng)用日本骨科學(xué)會(huì)下腰痛評分系統(tǒng)[2](JOA評分)對手術(shù)前和末次隨訪時(shí)進(jìn)行評價(jià)。根據(jù) JO A評分(15分系統(tǒng))計(jì)算改善率,改善率=(術(shù)后 JO A評分-術(shù)前 JOA評分)/(15-術(shù)前 JOA評分)×100%。

確定椎體間是否融合依據(jù)李危石[3]標(biāo)準(zhǔn)在 X線片上判斷植骨融合情況。a)植骨融合:椎體間有連續(xù)的骨小梁,伸屈側(cè)位椎體活動(dòng)度小于 4°;b)植骨可能融合:連續(xù)骨小梁觀察不清,伸屈側(cè)位椎體活動(dòng)度小于 4°;c)植骨未融合:未見連續(xù)骨小梁,融合區(qū)有間隙,或骨小梁觀察不清,伸屈側(cè)位椎體活動(dòng)度大于 4°。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用 SPSS10.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理,對術(shù)前術(shù)后的相關(guān)參數(shù)進(jìn)行配對 t檢驗(yàn),P＜0.05為有顯著性差異。

2 結(jié) 果

所有患者手術(shù)均順利完成,手術(shù)時(shí)間 110～220min,術(shù)中出血量 280～ 620 mL,平均 390 mL。

1例腰椎間盤切除術(shù)后復(fù)發(fā)患者行 L3～4和 L4～5雙節(jié)段TLIF,術(shù)中因神經(jīng)根黏連牽拉致術(shù)后神經(jīng)根麻痹,術(shù)后右側(cè)脛前肌、伸拇肌和伸趾肌 0級,末次隨訪上述肌力恢復(fù)至 3級;術(shù)后 2年切口深部感染出現(xiàn)竇道,X線片顯示椎間融合,經(jīng)清創(chuàng)、取出椎弓根釘棒、置管持續(xù)沖洗引流和敏感抗生素治療后治愈。

36例患者均獲隨訪,隨訪時(shí)間 1年 8個(gè)月至 4年 9個(gè)月,平均 3年 5個(gè)月。 術(shù)前 JOA評分為(6.2±1.3)分,術(shù)后 JOA評分為(12.6±2.2)分。手術(shù)前后 JO A評分比較有顯著性差異(P＜0.05),術(shù)后平均改善率為 72.7%,臨床療效滿意。

所有患者隨訪時(shí)正側(cè)位 X線片顯示:40個(gè)椎間植骨融合;6個(gè)椎間植骨可能融合。所有患者未發(fā)現(xiàn)椎弓根內(nèi)固定斷裂、無融合器移動(dòng)或下沉,無假關(guān)節(jié)形成。

3 討 論

TLIF經(jīng)椎間孔入路進(jìn)入椎間隙,保留了棘上、棘間韌帶和前后縱韌帶,保留了脊柱韌帶的張力帶作用;術(shù)中僅切除一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),保留了椎板和另一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),對脊椎骨的完整性破壞較少;無需進(jìn)入椎管,避免了對神經(jīng)根的牽拉和硬膜囊的牽拉,減少了損傷風(fēng)險(xiǎn)。它符合脊柱生物力學(xué)機(jī)制,可以保證最大的植骨融合面積,有助于重建腰椎的生理性前凸,有利于恢復(fù)椎間高度和椎間孔直徑,結(jié)合椎弓根釘內(nèi)固定在融合器或植骨塊與椎體之間的加壓,提高了融合的成功率。在治療腰椎退變性疾病時(shí)取得了優(yōu)良的臨床效果和椎間融合率[4～5]。與傳統(tǒng)的前路椎體間植骨融合術(shù)(anterior lumbar interbody fusion,ALIF)和后路椎體間植骨融合術(shù) (posterior lumbar interbody fusion,PLIF)相比,它避免了ALIF相關(guān)的腹膜撕裂、腹膜后髂靜脈損傷和逆行性射精[6]。與 PLIF相比,TLIF只切除一側(cè)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),能夠通過側(cè)方途徑進(jìn)入椎間隙,對硬膜囊移動(dòng)幅度小,降低了硬膜囊撕裂和神經(jīng)根牽拉性損傷的風(fēng)險(xiǎn)性。雖然能夠取得與 PLIF同樣的優(yōu)良的臨床結(jié)果,但是 TLIF操作簡單、安全[7]。本組患者平均隨訪 3年 5個(gè)月。術(shù)前 JO A評分為(6.2±1.3)分,術(shù)后JOA評分為 (12.6±2.2)分。手術(shù)前后 JO A評分比較有顯著性差異 (P＜0.05),術(shù)后平均改善率為 72.7%,取得滿意的臨床效果。

但是它仍然需要在顯露椎弓根釘?shù)闹踩朦c(diǎn)和植入椎弓根釘時(shí)做軟組織的廣泛剝離,切除一側(cè)的關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié),在術(shù)中軟組織的廣泛剝離和持續(xù)牽拉均可導(dǎo)致明顯的肌肉軟組織醫(yī)源性損傷(失神經(jīng)支配和缺血),進(jìn)而增加圍手術(shù)期的疼痛、延緩了康復(fù)時(shí)間、損害了脊柱功能。為了減少手術(shù)創(chuàng)傷、降低疼痛和促進(jìn)康復(fù),本組病例術(shù)中避免使用自動(dòng)撐開器切口持續(xù)牽拉,采用圍繞操作區(qū)的移動(dòng)性區(qū)域牽拉,既減少軟組織的廣泛剝離,又降低了軟組織受牽拉的缺血時(shí)間,從而降低圍手術(shù)期的疼痛 ,縮短康復(fù)時(shí)間。另外,近年來采用經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)的微創(chuàng)技術(shù)[4](minimally invasive techniques fortransforaminal lumbar interbodyfusion,MIS TLIF),套管牽開器的使用進(jìn)一步減少同側(cè)椎旁肌肉的損傷,從而降低了術(shù)后疼痛和盡可能保留健康的肌肉組織。

文獻(xiàn)報(bào)道 TLIF的并發(fā)癥雖然少于 PLIF[8～10],但是TLIF并發(fā)癥除了融合失敗外還包括:同側(cè)的神經(jīng)根損傷、內(nèi)科合并癥、切口感染、疼痛不緩解、腦脊液漏等[9]。本組病例隨訪時(shí)正側(cè)位 X線片顯示:40個(gè)椎間植骨融合;6個(gè)椎間植骨可能融合,無融合失敗和融合器移位的發(fā)生。無論 2個(gè)鈦網(wǎng)還是 1個(gè)椎間融合器均最大限度地提供了椎間隙的融合面積,在植入融合器時(shí)適度撐開椎間隙和完成植入后在椎間隙適度加壓可以使鈦網(wǎng)或椎間融合器齒與終板緊密結(jié)合,既促進(jìn)了融合,又避免了融合器的移動(dòng)。Hackenberg等[11]報(bào)告4例 TLIF(8%)出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥 ,1例術(shù)后 2周深部感染,取出所有內(nèi)植物,4周后重新椎弓根釘內(nèi)固定加前路椎間融合治愈。1例 L5S1TLIF術(shù)后出現(xiàn)同側(cè) L5神經(jīng)根性癥狀,即刻翻修手術(shù),術(shù)中未見神經(jīng)根受壓或損傷的情況,翻修術(shù)后 L5神經(jīng)根性癥狀持續(xù)存在未緩解。1例植入 Cage時(shí)致對側(cè)椎間盤組織突出壓迫對側(cè)神經(jīng)根,行椎間盤切除后癥狀消失。1例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者由于持續(xù)應(yīng)用激素導(dǎo)致骨質(zhì)疏松術(shù)后 3年出現(xiàn)假關(guān)節(jié),接受翻修術(shù)。本組 1例腰椎間盤切除術(shù)后復(fù)發(fā)患者術(shù)中牽拉致術(shù)后神經(jīng)根麻痹,末次隨訪肌力恢復(fù)至 3級;術(shù)后 2年出現(xiàn)深部感染,X線片顯示椎間融合,經(jīng)清創(chuàng)、取出椎弓根內(nèi)固定、置管持續(xù)沖洗引流和敏感抗生素治療后治愈。

TLIF術(shù)中需注意以下問題:a)切除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)時(shí)注意避免損傷上、下神經(jīng)根;b)利用椎弓根螺釘撐開椎間隙時(shí)用力要適當(dāng),緩慢逐步撐開,用力過大在骨質(zhì)疏松患者可能會(huì)導(dǎo)致螺釘?shù)乃蓜?dòng),撐開過于快速可能致神經(jīng)根牽拉傷;c)徹底清除椎間盤組織和軟骨終板,給融合提供足夠大的接觸面積,利于融合成功,清除椎間盤組織和軟骨終板,避免向?qū)?cè)后方用力過大,否則可能致對側(cè)椎間盤突出壓迫對側(cè)神經(jīng)根。在植入融合器前盡可能多置入微骨粒,有利于融合,融合器或植骨塊的位置應(yīng)避免過于靠前和手術(shù)側(cè),否則,利用椎弓根釘行椎間加壓時(shí)易導(dǎo)致椎間孔狹窄。

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