王琦

(武鋼職工總醫(yī)院超聲診斷科 湖北武漢 430080)

患者 女,12歲。因周期性下腹墜脹痛1年,呈進行性加重且伴尿頻3個月就診于我院內(nèi)科門診,門診醫(yī)生觸診發(fā)現(xiàn)其下腹正中壓痛,并可于壓痛處捫及約直徑10cm左右的包塊。詢問病史了解到該患者腹痛呈周期性,周期為1～2個月,且未來月經(jīng),考慮子宮、附件疾病可能性大。于是讓患者做子宮、附件的超聲檢查。超聲檢查：子宮稍大,宮壁回聲均勻,宮腔及宮頸管分離,內(nèi)見范圍約5.0cm×2.1cm×1.1cm液性暗區(qū),陰道壁明顯變薄,陰道呈圓柱狀擴張,大小約14.2cm×8.8cm×7.3cm,內(nèi)呈低至無回聲區(qū),由密集的點狀回聲及低回聲組成。見下面陰道及宮腔積血聲像圖。雙側(cè)附件區(qū)未見明顯異?；芈?。盆腔未見明顯游離液性暗區(qū)。超聲提示：處女膜閉鎖,陰道大量積血,宮腔少量積血。后在婦產(chǎn)科檢查發(fā)現(xiàn)處女膜無開口、向外膨隆呈紫蘭色,做十字切口,切開處女膜后即有咖啡色陳舊性血液流出,呈膠凍樣,較黏稠,量多達500mL,術后患者腹痛癥狀消失。1周后復查子宮、附件超聲,子宮恢復正常大小,宮腔及陰道內(nèi)液性暗區(qū)消失。由此證實超聲診斷處女膜閉鎖致陰道大量積血是正確的。

圖1 陰道及宮腔積血聲像圖

討論 女性外生殖器由生殖結節(jié)、尿道溝、尿道褶和生殖隆突組成,在胚胎的2個月開始分化,處女膜是陰道下極,女性的陰道部分起源于苗勒管,部分來自尿生殖竇。發(fā)育初期,其內(nèi)腔呈閉鎖狀,如果尿生殖竇的陰道芽狀突起未被貫通,則可引起處女膜閉鎖。多數(shù)處女膜閉鎖在青春期前無任何癥狀,月經(jīng)來潮后由于處女膜閉鎖導致經(jīng)血無法排出而潴留于體內(nèi),在重力作用下以及子宮與陰道肌張力不同(陰道肌張力大、子宮肌張力小),每次月經(jīng)來潮后經(jīng)血自然向下沉積于陰道,隨經(jīng)血量不斷增多,陰道內(nèi)壓力漸漸增大后,經(jīng)血便向上潴留于子宮腔或輸卵管內(nèi)。少數(shù)病例經(jīng)血可經(jīng)輸卵管流至盆腔,患者會有盆腔炎的癥狀。聲像圖上均表現(xiàn)為液性暗區(qū),其形態(tài)依據(jù)經(jīng)血潴留的部位不同而異,陰道積血的液性暗區(qū)縱切呈圓柱狀,橫切呈圓形,上端與子宮腔內(nèi)液性暗區(qū)相連。宮腔積血縱切呈橢圓形,橫切亦呈圓形。輸卵管經(jīng)血潴留則表現(xiàn)為位于子宮后方或兩側(cè)的條狀或呈串珠樣液性暗區(qū)。盆腔積血多積存于雙側(cè)髂窩及陶氏腔內(nèi),多呈三角形。本例就是較典型的大量陰道積血、少量宮腔積血表現(xiàn)。

該病應與陰道閉鎖及先天性無陰道相鑒別,陰道閉鎖也可以引起陰道、子宮腔、輸卵管甚至盆腔經(jīng)血潴留,聲像圖改變類似處女膜閉鎖,臨床表現(xiàn)也很相似,有時很難鑒別,主要依靠陰道下端積血的形態(tài)加以區(qū)別,處女膜閉鎖所致陰道積血形成的液性暗區(qū)下端呈圓柱狀,而陰道閉鎖液性暗區(qū)下端呈漏斗狀。本例就是典型的圓柱狀陰道積血。先天性無陰道者如子宮、附件發(fā)育正常,月經(jīng)來潮后經(jīng)血就會潴留于子宮腔,子宮的張力是有限的,所以臨床癥狀發(fā)生的要早些,聲像圖上僅表現(xiàn)宮腔積液,部分可引起輸卵管及盆腔積液,有典型的臨床表現(xiàn)及聲像圖表現(xiàn)鑒別并不難。

超聲診斷醫(yī)師在檢查該病時,除了依靠其典型的聲像圖表現(xiàn)外,詢問患者病史非常重要,典型的進行性加重的周期性下腹疼痛,且無月經(jīng)史,兩者結合診斷準確性更大。處女膜閉鎖患者大部分首次就診的是外科、內(nèi)科而非婦科,內(nèi)外科醫(yī)師往往根據(jù)患者腹痛癥狀考慮為闌尾炎、腹痛待查等急腹癥,很多是得到超聲檢查結果時才明確診斷而轉(zhuǎn)入婦科治療。超聲檢查不但能明確有無經(jīng)血潴留,還能觀察積血部位、范圍及程度,而且還能協(xié)助臨床排除普外科的某些急腹癥,直接為臨床醫(yī)師提供診斷和處置依據(jù),具有重要的臨床意義。且超聲具有無創(chuàng)傷、無痛苦、可隨時重復檢查、圖像清晰直觀、經(jīng)濟方便等諸多優(yōu)點,是CT及MRI等檢查方法所不具備,故應將超聲作為本病首選的檢查方法。如圖1所示。