靳英輝,高維杰,孫 玫

國內(nèi)循證護理病案報告質(zhì)量分析

靳英輝,高維杰,孫 玫

循證實踐系指病人的診斷、治療、預(yù)后等各種臨床決策都建立在當前最佳臨床研究證據(jù)、醫(yī)護人員的臨床專業(yè)知識技能及病人的需求三者結(jié)合的基礎(chǔ)上的實踐過程[1]。循證病案是循證實踐過程的一種具體反映 ,對廣大的基層醫(yī)生具有可讀性、可實踐性、可模仿性與可撰寫性[2]。在循證護理引入我國的10余年間,護理同仁們學習、實踐循證護理,也撰寫了一些循證護理病案。本研究檢索并閱讀國內(nèi)所有護理期刊和循證期刊上發(fā)表的循證護理病案報告,對其進行了分析,指出存在的問題,從而對循證護理實踐的實施及病案報告的撰寫提出建設(shè)性意見,進一步推動循證護理向規(guī)范化和科學化方向發(fā)展。

1 材料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)中的所有護理期刊共20種(《中華護理雜志》《護理研究》《護士進修雜志》等)和循證醫(yī)學期刊共4種(《中國循證醫(yī)學雜志》《中國循證兒科雜志》等),并以中華醫(yī)學會數(shù)字化期刊(萬方數(shù)據(jù)庫)補充檢索。在護理雜志中以“循證”(限定為“全文”)或者“循證”(限定為“摘要”)為檢索式。在循證醫(yī)學雜志中以“護理”(限定為“全文”)或者“護理”(限定為“摘要”)為檢索式。所有雜志檢索年限均設(shè)為從創(chuàng)刊日截止到2008年12月。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：循證護理病案報告即把檢索得到的最佳證據(jù)應(yīng)用于病人,觀察其臨床效果,無論其是否設(shè)立對照組。排除標準：①循證教育應(yīng)用類文章,即把循證方法引入教育實踐,并評價效果;②調(diào)查研究類文章,即循證知識現(xiàn)狀調(diào)查等;③述評、講座或討論類,即各種宣傳循證理論,討論研究循證護理的發(fā)展類文章;④系統(tǒng)評價、Meta分析、循證綜述等,即對某一護理領(lǐng)域的相關(guān)證據(jù)進行分析綜合。

1.3 評價方法 循證醫(yī)學實踐應(yīng)按照David Sackett教授提出的五步法進行[1]：①提出臨床需要解決的問題;②尋找回答這些問題的最佳證據(jù);③評價證據(jù)的真實性;④考慮病人的意愿,結(jié)合實際應(yīng)用證據(jù);⑤后效評價。其中的每一步驟都具有豐富的內(nèi)涵和科學的方法,它們之間是互相聯(lián)系的一個完整的整體,如果任何方面存在著缺陷或不足,都會影響循證醫(yī)學實踐的質(zhì)量[3]。董碧蓉[2]教授提出循證病案撰寫應(yīng)該按照循證實踐的五步法進行,并對每一部分的撰寫提出了一定的要求。目前,循證護理病案報告尚無統(tǒng)一的格式,筆者認為,循證護理病案撰寫同樣應(yīng)包括以上5個基本步驟。美國高級護理實踐中心將其歸納為4個連續(xù)過程：循證問題、循證支持、循證觀察、循證應(yīng)用[4]。我們以David Sackett教授提出的五步法美國高級護理實踐中心歸納的4個連續(xù)過程為依據(jù)并結(jié)合相關(guān)書籍[5]確定了對循證護理病案報告的評價要點和評價表。此評價表名為“循證護理病案報告質(zhì)量評價表”,由專題小組共同討論,反復磋商修改制定而成。量表含19道題目,5個維度。評價內(nèi)容主要包括發(fā)表年代、是否提出明確的臨床問題和問題轉(zhuǎn)化、是否描述了檢索策略、是否描述所檢數(shù)據(jù)庫、是否對證據(jù)進行評價、是否考慮證據(jù)的應(yīng)用性、是否考慮病人的意愿等,內(nèi)容涵蓋了循證實踐五步法的所有內(nèi)容。在量表應(yīng)用前,對其進行效度和信度的檢驗。結(jié)果：克朗巴赫α系數(shù)=0.886 6,表明此表具有較高的內(nèi)部一致性信度。各維度因子載荷為0.497～0.668,說明該量表具有較高的結(jié)構(gòu)效度。由兩位評價者依據(jù)此評價表,獨立評價文獻,若兩人評價結(jié)果不一樣,協(xié)商解決,或由第3位評價者共同討論,直到得出共同結(jié)論。

2 結(jié)果

按照納入及排除標準,最終得到循證護理病案報告共計324篇,其中包括未設(shè)對照組的報告212篇(個案報道22篇),設(shè)立對照組的報告112篇。

2.1 國內(nèi)循證護理病案報告中存在的主要問題(見表1)

表1 國內(nèi)循證護理病案報告中存在的問題(n=324) 篇(%)

2.2 循證護理病案報告年代分布 本研究發(fā)現(xiàn),自2001年出現(xiàn)循證護理病案報告類文章以來至2008年底,此類文章數(shù)量逐年增長。其中2001年1篇,2002年3篇,2003年 4篇,2004年32篇,2005年44篇,2006年75篇,2007年72篇,2008年93篇。

2.2.1 提出臨床護理問題和對問題的轉(zhuǎn)化 一些護理人員提出的問題過大,例如檢索糖尿病性視網(wǎng)膜病變的護理,上消化道出血的護理。另外,多數(shù)循證護理病案報告只提出臨床護理問題,而只有62篇(19.1%)陳述了對問題進行轉(zhuǎn)化(轉(zhuǎn)化成可以進行數(shù)據(jù)庫檢索的問題或檢索詞)。

2.2.2 檢索工具和檢索策略 只有58篇(17.9%)給出了檢索詞,且所有文章均未給出具體檢索策略,例如主題詞、自由詞、檢索詞之間的邏輯關(guān)系等。只有61篇(18.8%)陳述了所檢索的資源,其中應(yīng)用頻率最高的中文數(shù)據(jù)庫是中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(CNKI),應(yīng)用頻率最高的外文數(shù)據(jù)庫是Medline。絕大多數(shù)報告的證據(jù)來源不明確。61篇報告中只有14篇提及檢索了循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫Cochrane圖書館,僅有7篇文獻報道檢索了Evidence Based Nursing(《循證護理》雜志)。

2.2.3 證據(jù)的種類 51篇(15.7%)報告給出了檢索結(jié)果,其中19篇交代了證據(jù)的種類(例如系統(tǒng)評價、隨機對照試驗等),12篇應(yīng)用了系統(tǒng)評價或Meta分析作為最佳證據(jù)。

2.2.4 證據(jù)的質(zhì)量評價 只有6篇(1.9%)詳述了對文獻的質(zhì)量進行評價,其他文章都是直接應(yīng)用證據(jù)。

2.2.5 證據(jù)的適用性 只有4篇(1.2%)文章在應(yīng)用證據(jù)前考慮到證據(jù)對自己病人的適用性。

2.2.6 病人的意愿 絕大多數(shù)報告都一句帶過了向病人或家屬講解將要采用的循證護理方案、爭取病人或家屬的同意或結(jié)合病人及家屬的意見應(yīng)用臨床證據(jù)等,并未詳述向病人征求意見的過程和病人或家屬的理解、支持程度。

3 討論

3.1 循證護理病案報告撰寫中存在的問題 絕大多數(shù)文章報道僅有“循證”之名,而無“循證”之實,大多是查閱文獻結(jié)果的羅列,很少提及臨床問題轉(zhuǎn)化和具體檢索策略,也沒有對文獻質(zhì)量進行嚴格評價,在應(yīng)用證據(jù)時也較少考慮檢索到的證據(jù)是否適合于自己的病人。這樣的循證護理實踐沒能體現(xiàn)循證醫(yī)學的精髓,即最佳臨床研究證據(jù)、醫(yī)護人員的臨床專業(yè)知識技能及與病人需求相結(jié)合。以上存在的問題說明廣大護理同仁對循證護理了解很有限,以致未能體現(xiàn)出循證護理相對于常規(guī)護理的優(yōu)勢。

3.2 對循證護理實踐文章撰寫的建議 無論實施循證護理實踐還是撰寫報告,都建議采用David Sackett教授提出的“五步法”進行,注意每一步過程都是實施循證護理實踐必不可少的,要認真實施且撰寫時盡可能詳細陳述。

3.2.1 提出臨床問題和確定檢索策略 循證護理實踐中提出的問題通常是對常規(guī)護理方式的疑問,即是靠傳統(tǒng)的理論知識和實踐技能不能解決而且很有必要搞清楚的問題。例如李望等[6]提出長時間的術(shù)前禁食禁飲對嬰兒病人有很多不利影響,是不是可以縮短嬰兒術(shù)前禁食禁飲時間。提出的問題可以1至多個,但要具體,每個問題的范圍不要太廣,否則不易確定檢索詞或檢索出過多不相關(guān)的結(jié)果,降低了檢索的準確性。在提出問題后,尚需要將這些問題轉(zhuǎn)化成可以查閱或檢索的問題。這里推薦一種能更好幫助我們結(jié)合病人具體情況提出問題并查找相關(guān)證據(jù)的方法——PICO法,即病人(patients)、干預(yù)(interventions)、比較(comparisons)、結(jié)局(outcomes)。如曹曉東等[7]在提出臨床問題(是否可以對肝移植術(shù)后病人實施早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持)之后,利用PICO法對臨床問題進行轉(zhuǎn)化,P：肝移植術(shù)后病人;I：早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持;C：全胃腸外營養(yǎng)支持;O：營養(yǎng)狀況的改善及肝功能恢復情況等,進而確定檢索詞：肝移植,營養(yǎng)支持,早期腸內(nèi)營養(yǎng),全胃腸外營養(yǎng)。

3.2.2 檢索證據(jù) 調(diào)查發(fā)現(xiàn),護理人員的檢索范圍很有限。在這里要著重提到的是在時間允許和檢索資源充沛的情況下,建議盡可能多的檢索數(shù)據(jù)庫,檢索范圍不能只限于一般常用的醫(yī)學信息數(shù)據(jù)庫,還應(yīng)該擴展至循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫(Cochrane圖書館)及循證護理信息網(wǎng)站,它們能提供現(xiàn)成的系統(tǒng)評價或其他較高質(zhì)量的證據(jù)。澳大利亞JBI(Joanna Briggs Institute)循證護理中心(http：//www.joannabriggs.edu.au)目前已完成多項系統(tǒng)評價項目,編輯發(fā)行International Journal of Evidence-based Health Care專業(yè)期刊和“最佳實踐信息報道”。JBI的主要系統(tǒng)評價全文或摘要均發(fā)表在其中,為循證護理實踐提供證據(jù)[5]。加拿大和英國共同創(chuàng)刊的Evidence Based Nursing(《循證護理》)同樣提供了與護理相關(guān)的最佳研究和最新證據(jù),網(wǎng)址為http：//ebn.bmj.com。另外,就證據(jù)的種類來說,循證護理有其專業(yè)上的特殊性,除設(shè)計嚴謹?shù)碾S機對照試驗和同質(zhì)性多項隨機對照試驗的系統(tǒng)評價能提供較高質(zhì)量的證據(jù)外,人文社會科學和行為科學領(lǐng)域的質(zhì)性研究和行動研究也能為循證護理實踐應(yīng)用提供證據(jù)[5]。英國循證護理中心開發(fā)的循證護理系列應(yīng)用軟件已包含了用于質(zhì)性研究的資料評價的QARI(qualitative assessment and review instrument)板塊[8]。

3.2.3 證據(jù)評價 證據(jù)的評價即證據(jù)的批判性評估,是循證醫(yī)學實踐中最重要和最關(guān)鍵的一步[3]。最佳證據(jù)不是靠護理人員的臨床經(jīng)驗或感覺去確定的,而是通過對獲得的證據(jù)進行系統(tǒng)科學的分析評價得到的。評價時首先要判斷文獻的類型和設(shè)計的類別(系統(tǒng)評價、隨機對照試驗研究、隊列研究、質(zhì)性研究、案例分析等),然后按照不同的文獻類型對應(yīng)的評價標準進行評價?，F(xiàn)有的評價標準如英國牛津循證醫(yī)學中心文獻嚴格評鑒項目Cochrane圖書館的Handbook推薦評價標準等。

3.2.4 證據(jù)應(yīng)用 檢索到的證據(jù)可能來自不同的國家、地區(qū),可能存在人種、醫(yī)療環(huán)境、宗教信仰的不同,這些都有可能影響證據(jù)應(yīng)用時的效果。另外,臨床病人的各種基線水平是否和證據(jù)中病人的基線一致等也可能影響應(yīng)用效果。所以證據(jù)應(yīng)用時一定要考慮以下問題[2]：①病人是否與研究證據(jù)中的研究對象差異很大,導致證據(jù)不能應(yīng)用;②該措施在你的醫(yī)院是否能實施;③循證方案對病人是否利大于弊;④病人對循證方案的價值觀和期望如何?，F(xiàn)代護理觀強調(diào)為病人提供個性化、人性化的護理,在進行循證護理實踐的過程中要秉承以病人為中心的觀念,注重對病人個體需求的評估和滿足。如韓琳等[9]在對1例機械通氣的病人進行循證護理的過程中,研究音樂干預(yù)能否降低病人的焦慮水平,在應(yīng)用證據(jù)前作者考慮：①所查文獻均是針對呼吸機輔助呼吸的成年病人的隨機對照試驗,與自己的病人情況相似;②音樂療法是一種非侵入性干預(yù)措施,無副反應(yīng),成本低,可單獨也可以與其他措施聯(lián)合使用,適用于降低病人的焦慮水平;③與病人及家屬溝通,希望獲得同意和支持。作者經(jīng)過以上的考慮后,才應(yīng)用了檢索到的證據(jù)。

3.2.5 后效評價 循證護理實踐是一個連續(xù)、動態(tài)的過程,必須在實施循證干預(yù)后,評價證據(jù)應(yīng)用后的效果。如果干預(yù)效果好,應(yīng)認真總結(jié),進一步推廣應(yīng)用。如果效果不好,則應(yīng)對證據(jù)的應(yīng)用進行具體的分析和評價,查找原因,總結(jié)教訓,為進一步探討研究提供方向。

4 小結(jié)

盡管護理人員已經(jīng)開始意識到循證護理實踐的重要意義并逐步將其應(yīng)用于臨床護理,但在實施和撰寫文章時仍有一些問題需進一步規(guī)范和完善。希望本文能督促廣大護理同仁及時發(fā)現(xiàn)不足,積極改進,創(chuàng)新思維,最終促進循證護理實踐的發(fā)展。

[1]Sackett DL.Evidence-based medicine[J].Semin Perinatol,1997,21(1)：3-5.

[2]董碧蓉.循證實踐文章撰寫模式及問題探討[J].中國循證醫(yī)學雜志,2005,5(7)：562-565.

[3]王家良,吳一龍.循證醫(yī)學[M].北京：人民衛(wèi)生出版社,2005：179.

[4]何克芝.循證護理的理論與實踐程序[J].護理學雜志,2002,17(12)：945-947.

[5]胡雁,李曉玲.循證護理的理論與實踐[M].上海：復旦大學出版社,2007：85-86;12-13.

[6]李望,李曉玲.1例先天性心臟病嬰兒行介入性心導管術(shù)前禁食的循證護理[J].護理研究,2008,22(11A)：2911-2912.

[7]曹曉東,王世平,王佳.肝移植術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的循證護理實踐[J].護理研究,2007,21(10A)：2592-2594.

[8]胡雁.探討循證護理的核心內(nèi)容與發(fā)展[J].上海護理,2005,5(5)：70-72.

[9]韓琳,李繼平.1例機械通氣焦慮病人的循證護理[J].護理研究,2006,20(4C)：1121-1122.

Quality analysis of case report by applying evidence-based nursing in China

Jin Yinghui,Gao Weijie,Sun Mei(General Hospital of Tianjin Medical University,Tianjin 300052 China)

[目的]通過檢索并閱讀國內(nèi)的循證護理病案報告,發(fā)現(xiàn)其存在的問題并剖析原因,提出解決辦法。[方法]回顧性檢索、分析國內(nèi)所有護理期刊和循證期刊上的循證護理病案報告,進行信息提取和數(shù)據(jù)分析。[結(jié)果]共檢索出324篇循證護理病案報告。其中58篇(17.9%)給出了檢索詞但所有文章均未給出具體檢索策略;提及查閱《循證護理》雜志的只占2.2%;只有少數(shù)文獻詳述了對文獻的質(zhì)量進行評價;證據(jù)應(yīng)用時很少有文獻考慮到病人的意愿。[結(jié)論]國內(nèi)循證護理實踐的諸多方面還存在問題,建議在實施和撰寫循證護理病案報告時,采用David Sackett教授提出的五步法,詳細交代檢索工具和檢索策略,證據(jù)應(yīng)用時充分考慮證據(jù)的適用性。

循證護理實踐;質(zhì)量分析;文章撰寫

R471

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.05.053

1009-6493(2010)2B-0463-03

靳英輝(1982—),女,河北省邯鄲人,護師,碩士在讀,從事臨床護理及循證護理研究,工作單位：300052,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院;高維杰、孫玫(通訊作者)工作單位：300052,天津醫(yī)科大學總醫(yī)院。

2009-07-22;

2010-01-22)

(本文編輯 張建華)