田艷萍,孔香蘭,馬 英

早期腸內(nèi)營養(yǎng)在食管癌術(shù)后病人中的應(yīng)用及護(hù)理

田艷萍,孔香蘭,馬 英

食管癌是我國常見的消化系統(tǒng)腫瘤之一,病人術(shù)前多伴有不同程度的營養(yǎng)不良,由于手術(shù)范圍廣、創(chuàng)傷大,術(shù)后禁食時(shí)間長,術(shù)后應(yīng)激引起高分解代謝加重了營養(yǎng)不良,不僅影響器官的生理功能,而且還會增加感染及多器官功能障礙的發(fā)生率,延緩切口愈合及器官功能恢復(fù),延長病人住院時(shí)間[1],增加并發(fā)癥發(fā)生的幾率。早期腸內(nèi)營養(yǎng)符合生理需要,能促進(jìn)胃腸功能早日恢復(fù),降低并發(fā)癥的發(fā)生,提高治愈率。2007年6月—2009年7月我們對20例食管癌術(shù)后病人給予早期腸內(nèi)營養(yǎng),并與20例早期腸外營養(yǎng)(PN)病人進(jìn)行對照,以探討食管癌病人術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2007年6月—2009年7月,我院收治40例食管癌病人,其中男23例,女17例;年齡(65.1±10.2)歲;下段食管癌23例,中段食管癌9例,上段食管癌8例;術(shù)后病理檢查結(jié)果均為鱗癌。隨機(jī)分為對照組和觀察組,每組20例,兩組病人年齡、性別、術(shù)前營養(yǎng)狀況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)后營養(yǎng)干預(yù)

1.2.1.1 觀察組 術(shù)前留置胃管的同時(shí)置入鼻腸管,術(shù)中將鼻腸營養(yǎng)管放置在空腸或置空腸造口管。術(shù)后第1天從營養(yǎng)管先輸注5%葡萄糖鹽水500 mL～1 000 mL,若病人無腹痛、腹脹不適,則于次日給予腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)液。主要選用能全素(紐迪希亞公司生產(chǎn),100 mL含蛋白質(zhì)4.09 g、糖類 12.39 g、脂肪3.99 g等)、百普素(紐迪希亞公司生產(chǎn),100 mL含蛋白質(zhì)3.7 g、糖類17.7 g、脂肪1.7 g等)、瑞素(華瑞制藥有限公司生產(chǎn),每瓶500 mL,含蛋白質(zhì)19 g、糖類69 g、脂肪17 g等),根據(jù)病人情況選任意一種。每天總熱量為125.52 kJ/kg,由專用EN泵對營養(yǎng)液的輸注速度進(jìn)行調(diào)控,從20 mL/h開始,根據(jù)病人耐受情況逐漸增量,其余不足的能量由PN補(bǔ)足,第4天全量使用,當(dāng)病人能耐受全量EN時(shí),即可以停用PN,EN輸注速度80 mL/h～100 mL/h,5 d后可以增加魚湯、肉湯、蔬菜汁等。

1.2.1.2 對照組 術(shù)后第1天起,經(jīng)中心靜脈輸注靜脈高營養(yǎng)液(葡萄糖、20%脂肪乳劑、氨基酸、維生素和電解質(zhì)),每天總熱量按125.52 kJ/kg計(jì)算,等病人胃腸功能恢復(fù),肛門排氣,再給予EN營養(yǎng)支持,病人適應(yīng)EN后即可以停靜脈營養(yǎng)。

1.2.2 早期腸內(nèi)營養(yǎng)的護(hù)理

1.2.2.1 心理護(hù)理 大多數(shù)病人對放置鼻腸內(nèi)營養(yǎng)管存有懼怕心理,尤其是經(jīng)一側(cè)鼻孔留置2條管道,病人會感覺不適,營養(yǎng)液滴注時(shí)間過長易產(chǎn)生厭煩心理,這些因素對腸內(nèi)營養(yǎng)的安全、有效實(shí)施十分不利。因此,針對性地做好術(shù)前病人的心理護(hù)理和健康指導(dǎo)十分重要。①向病人講解疾病、手術(shù)相關(guān)知識;②告知病人術(shù)前、術(shù)后營養(yǎng)支持方法,應(yīng)用營養(yǎng)液的種類、灌注方法以及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥;③告知病人留置胃管及空腸營養(yǎng)管的重要性以及早期腸內(nèi)營養(yǎng)的必要性,增加病人的認(rèn)同感,有利于腸內(nèi)營養(yǎng)的順利進(jìn)行。

1.2.2.2 鼻(胃)腸營養(yǎng)管的護(hù)理 選擇質(zhì)軟、管徑適宜的透明硅膠鼻腸營養(yǎng)管,術(shù)晨護(hù)士下胃管時(shí)將鼻腸營養(yǎng)管的前端插入胃管前端的側(cè)孔中,潤滑后由一側(cè)鼻腔隨胃管插入胃內(nèi),術(shù)中醫(yī)生從胃管內(nèi)取出鼻腸營養(yǎng)管,醫(yī)生、護(hù)士共同配合將鼻腸營養(yǎng)管送入空腸,固定,術(shù)后用縫線將鼻腸營養(yǎng)管縫在胃管上,并用寬帶將鼻腸營養(yǎng)管和胃管一并打結(jié)系好,固定于耳后,防止滑脫。術(shù)后胃管接負(fù)壓吸引器,鼻腸營養(yǎng)管外口先反折后用無菌紗布包封。為了保持營養(yǎng)管通暢,每次輸注營養(yǎng)液后都應(yīng)使用30 mL溫開水沖洗管道,以保證再次使用時(shí)管道通暢;注射藥物應(yīng)碾碎并充分溶解后注入,并在注藥后用溫開水20 mL沖洗管腔,以預(yù)防藥物和營養(yǎng)液在管腔內(nèi)凝結(jié)成塊造成堵塞。每日更換固定鼻腸管的膠布,脫管主要與鼻腸管固定不牢以及病人煩躁自行拔除有關(guān),術(shù)前向病人解釋腸內(nèi)營養(yǎng)的重要性,翻身或治療時(shí)注意保護(hù)營養(yǎng)管,注意觀察胃腸減壓液的顏色和量,防止胃管及營養(yǎng)導(dǎo)管扭曲、折疊、受壓和脫出。加強(qiáng)巡視,發(fā)現(xiàn)有松動(dòng)及時(shí)固定。一般術(shù)后3 d～5 d腸蠕動(dòng)恢復(fù)后拔除胃腸減壓管,同時(shí)嘗試經(jīng)口進(jìn)食,鼻胃管一般在術(shù)后能正常進(jìn)食后即可拔除。輸注營養(yǎng)液的溫度一般在38℃～41℃,用恒溫加熱器置于管周,加溫營養(yǎng)液。首次給予500 mL/d,經(jīng)輸液泵勻速滴入,若病人腹脹、腹瀉明顯,則予調(diào)慢輸注速度,適當(dāng)稀釋,給全量的1/3、2/3,第2天、第3天逐漸增加EN液的量和濃度。至術(shù)后第4天,輸注全量EN營養(yǎng)液1 500 mL/d～2 000 mL/d。輸注速度從術(shù)后的 20 mL/h～40 mL/h,逐漸增加到100 mL/h～120 mL/h。輸注過程中應(yīng)遵循量由少到多,濃度由低到高,速度由慢到快的原則[2]。輸注營養(yǎng)液前協(xié)助病人取半臥位,抬高床頭20°～30°,有利于營養(yǎng)液排空,減少反流,防止誤吸。根據(jù)病人的情況不同,EN營養(yǎng)可以連續(xù)使用7 d～10 d。觀察組病人均能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)至進(jìn)食,無便秘、惡心、嘔吐,未出現(xiàn)營養(yǎng)液反流入胃。

1.2.2.3 防止感染 應(yīng)用鼻腸管對病人鼻腔黏膜造成壓迫,易引起局部缺血、缺氧造成糜爛,引發(fā)感染。加之口腔腺體分泌減少,容易引起細(xì)菌滋生,并發(fā)感染。因此,注意觀察鼻腔黏膜情況,每日口腔護(hù)理2次或3次;每日更換腸內(nèi)輸液瓶、輸液器。

1.2.2.4 早期腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥的預(yù)防 腸內(nèi)營養(yǎng)最常見的并發(fā)癥是惡心、嘔吐、腹瀉、腹脹等。首次使用營養(yǎng)制劑,尤其是應(yīng)用要素制劑的病人,容易腹瀉,甚至出現(xiàn)傾倒綜合征。因?yàn)楦咛?、高滲透濃度的要素營養(yǎng),使消化道分泌大量液體進(jìn)入腸腔,導(dǎo)致血容量減少,腸內(nèi)容物增加,引起頭暈、心率加快、腹瀉等癥狀。因此,必須逐漸增加營養(yǎng)液的濃度和速度,使腸道有一個(gè)適應(yīng)過程[3]。據(jù)有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道,EN營養(yǎng)支持的腸道并發(fā)癥主要與EN方案有關(guān)[4]。因此,必須根據(jù)病人的具體情況選擇合理的EN支持方案,包括營養(yǎng)液的成分、滲透濃度、輸注時(shí)間、速度、溫度。觀察組通過采取合理的EN支持方案及護(hù)理措施,避免了嚴(yán)重的胃腸道并發(fā)癥。

1.2.3 觀察指標(biāo) 比較兩組病人術(shù)前及術(shù)后第8天體質(zhì)量、血紅蛋白和清蛋白,腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)量資料比較采用 t檢驗(yàn),數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人手術(shù)前后血紅蛋白、清蛋白和體質(zhì)指數(shù)比較(見表1)

表1 兩組病人手術(shù)前后血紅蛋白、清蛋白和體質(zhì)指數(shù)比較

2.2 兩組病人腸道功能恢復(fù)時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較(見表2)

表2 兩組病人腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較(±s)

表2 兩組病人腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間比較(±s)

組別 例數(shù) 腸道功能恢復(fù)時(shí)間h術(shù)后住院時(shí)間d對照組 20 99.33±8.98 18.35±1.16觀察組 20 54.60±9.38 13.00±1.71 t值 11.951 9.339 P <0.05 <0.05

2.3 預(yù)后情況 對照組術(shù)后有1例病人出現(xiàn)腹部切口感染,每天換藥后痊愈出院。觀察組病人無感染性并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn),食管癌病人確診時(shí)體質(zhì)量平均下降10 kg[5],傳統(tǒng)觀念認(rèn)為胃腸道手術(shù)后通常應(yīng)禁食至胃腸功能完全恢復(fù),這一過程通常約為1周。經(jīng)靜脈途徑給予營養(yǎng)支持雖可以改善病人的營養(yǎng)狀況,但禁食或PN應(yīng)用時(shí)間過長,會導(dǎo)致腸黏膜絨毛萎縮、屏障功能損害、細(xì)菌或毒素移位、導(dǎo)管相關(guān)感染和代謝紊亂、并發(fā)癥增加以及費(fèi)用增加[6]。早期腸內(nèi)營養(yǎng)可以避免靜脈插管的危險(xiǎn)性及對外周靜脈的刺激,安全可行,而且可營養(yǎng)腸道本身,促進(jìn)腸蠕動(dòng),保證食物吸收,防止腸黏膜的萎縮,減少腸內(nèi)細(xì)菌移位,調(diào)節(jié)機(jī)體代謝,改善預(yù)后。目前早期EN日益引起重視,成為外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑[7]。新近文獻(xiàn)報(bào)道,胃功能可于術(shù)后1 d或2 d恢復(fù),結(jié)腸功能術(shù)后3 d～5 d恢復(fù)正常,而小腸的蠕動(dòng)、消化和吸收功能,在術(shù)后數(shù)小時(shí)即可以恢復(fù),這給術(shù)后早期EN的實(shí)施提供了理論依據(jù)[8]。本研究通過比較不同營養(yǎng)途徑病人的術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo),發(fā)現(xiàn)觀察組病人術(shù)后第8天血紅蛋白、血漿清蛋白比對照組有顯著提高,腸道功能恢復(fù)時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間明顯縮短,認(rèn)為早期EN可改善食管癌術(shù)后的營養(yǎng)情況,增強(qiáng)病人的免疫功能,感染并發(fā)癥降低。

早期腸內(nèi)營養(yǎng)對食管癌術(shù)后病人有效、方便、安全,但使用不當(dāng)同樣會引起各種不良反應(yīng)和相關(guān)問題,需要醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真觀察、護(hù)理,同時(shí)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)方面知識的培訓(xùn),保證病人營養(yǎng)液輸注順暢、營養(yǎng)供給充足,促進(jìn)病人盡快康復(fù)[9]。

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(本文編輯 張建華)

Application of early enteral nutrition for postoperative esophageal cancer patients and nursing care of them

Tian Yanping,Kong Xianglan,Ma Ying
(Fifth Affiliated Hospital of Xinjiang Medical University,Xinjiang 830011 China)

[目的]探討食管癌切除術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)(EN)的效果和護(hù)理方法。[方法]將40例食管癌術(shù)后病人隨機(jī)分為兩組,觀察組術(shù)后第1天即開始給予腸內(nèi)營養(yǎng),對照組按常規(guī)給予靜脈營養(yǎng)補(bǔ)充,待排氣后再給予腸內(nèi)營養(yǎng),觀察兩組病人腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)等。[結(jié)果]觀察組腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間較對照組明顯縮短(P<0.05),術(shù)后營養(yǎng)指標(biāo)也明顯高于對照組,術(shù)后無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。[結(jié)論]食管癌切除術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持,能改善病人的營養(yǎng)狀況,促進(jìn)傷口組織的修復(fù),縮短住院時(shí)間,提高病人的生存質(zhì)量.

食管癌;手術(shù);腸內(nèi)營養(yǎng);護(hù)理

R473.73

C

10.3969/j.issn.1009-6493.2010.17.022

1009-6493(2010)6B-1549-02

田艷萍(1962—),女,陜西省綏德人,主管護(hù)師,本科,從事臨床營養(yǎng)支持護(hù)理,工作單位:830011,新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院;孔香蘭、馬英工作單位:830011,新疆醫(yī)科大學(xué)第五附屬醫(yī)院。

2010-03-16;

2010-05-25)